YAŞLILIKTA NÖROLOJİK TEMELLİ DURUMLARIN BAKIM VE REHABİLİTASYONU - Deneme Sınavı - 16

Unutkanlıklar, zaman kavramının bozulması, kişisel harcamalarını yönetmede ve karar almada zorluk ve kişinin daha önceden bildiği yerlerde zaman zaman kaybolmaya başlaması demansın erken evresinde görülmektedir.

En yaygın görülen demans tipi olan Alzheimer hasatlığı genellikle 65 yaş sonrasında ortaya çıkmaktadır. Hastalığın seyri boyunca, beyin hücreleri dejenere olarak ölür. Buna bağlı olarak bireyin belleği ve kognitif fonksiyonlarında gittikçe belirginleşen bir düşüş gözlenir. Doğru cevap C’dir.

Frontotemporal demans türü genellikle daha genç yaşlarda, 40-45 yaş arasında görülmektedir. Diğer demans tipleri gibi frontotemporal demansın da nedeni tam olarak bilinmemektedir. En belirgin özelliği semptomların ağırlıklı olarak kişilik, davranış ve dil ile ilgili olmasıdır. Doğru cevap B’dir.

Ajite davranışlarla ilişkili olan faktörler bilişsel bozukluk, fiziksel ve sosyal çevrenin uyumsuzluğu, geçmiş olumsuz deneyimler, olumsuz sağlık durumu, depresyon ve sosyal izolasyondur.

Aile bireylerinin (eş, çocuk) bakım verdiği durumlarda; demanslı yaşlının bakımı için profesyonel bir hizmete (hastanede ya da bakım evinde yatırma gibi) başvurma konusunda karar vermek, çevre tarafından yadırganma olasılığı nede¬niyle sosyal bir yük oluşturabilir. Doğru cevap A’dır.

Demansın bilinen kesin bir tedavisi bulunmamaktadır. Günümüz yaklaşımında; hastalığın ilerleme hızını yavaşlatmaya yönelik modern ilaçların ve çeşitli rehabilitasyon uygulamalarının yardımı ile demanslı bireyin hastalıktan etkilenme oranını azaltmak ve yaşam kalitesini arttırmak hedeflenmektedir. Bu bağlamda, bireyin özelliklerine uygun bir bakım modeli çerçevesinde sunulacak çok yönlü desteklerle gündelik hayata daha aktif bir katılım sağlamak ve bağımlılık düzeyini azaltmak mümkündür. Korunmuş becerileri geliştirerek yürütülen rehabilitasyon çalışmaları sayesinde, demanslı olguların işlevselliği arttırılabilmektedir. Hastalığın ortadan kaldırılması mümkün olmadığı için fiziksel, bilişsel ve psikolojik rehabilitasyon çalışmaları ile demanslı bireyin gündelik aktivitelerinde daha bağımsız olması, hastalığın ilerleyici ve yıkıcı seyrinden daha az ve daha yavaş etkilenmesi büyük önem taşımaktadır.

Erken Dönem Belirtiler
Hastalığın ilk 1-2 yılında ortaya çıkan erken dönemde belirtiler çok belirgin değildir. Belirtilerin başlaması aşamalı olarak gerçekleştiği için belirtileri gözden kaçırmak mümkündür.
• Unutkanlıklar görülür
• Zaman kavramı bozulabilir.
• Kişi, daha önceden bildiği yerlerde zaman zaman kaybolmaya başlayabilir.
• İletişimde problemler görülebilir. Örneğin konuşurken sözcük bulmada zorlanabilir.
• Kişisel harcamalarını yönetmede ve karar almada zorluk yaşayabilir.
• Daha karmaşık ev işlerini yapmada zorluk yaşayabilir.

Öz bakımda yardıma ihtiyaç duyma orta dönem belirtilerindendir.

En yaygın görülen demans tipi olan Alzheimer hasatlığı genellikle 65 yaş sonrasında ortaya çıkmaktadır. Hastalığın seyri boyunca, beyin hücreleri dejenere olarak ölür. Buna bağlı olarak bireyin belleği ve kognitif fonksiyonlarında gittikçe belirginleşen bir düşüş gözlenir.

Alzheimer hastalığının unutkanlık ve hafif kafa karışıklığı şeklinde başlayan belirtiler zaman ilerledikçe şiddetlenir; özellikle yakın geçmişe ait anıları hatırlamak gittikçe zorlaşır.

Okuma-yazma, dans etme, el sanatları, şarkı söyleme, eski hobileri sürdürme gibi özellikler hastalığın en ileri evrelerine kadar devam edebilen, korunan becerilerdir. 

Bu bilgilerin ışığında doğru seçenek (B) olmaktadır.

Demansın semptomlarından bir olan davranış ve kişilik değişimleri Alzheimer hastalığında da gözlenir. Bu bireylerde;
• Depresyon
• Apati (Çevreye karşı anormal derecede ilgisizlik, duygusuzluk, kayıtsızlık)
• Sosyal izolasyon (Sosyal ilişkilerin giderek azalması)
• Duygu durum dalgalanmaları (Hüzün, sevinç, kuşku, korku duguları arasında gelgitler yaşanması)
• Başkalarına karşı şüphe ve güvensizlik
• Gerginlik ve saldırganlık
• Uyku alışkanlıklarında değişiklik
• Sürekli merak
• Delüzyonlar (birisinin eşyasını çaldığını düşünme gibi gerçek dışı, akıl ve mantık yolu ile düzeltilemeyen yargı hataları) görülebilir.

Vasküler demans, Alzheimer hastalığından sonra sık görülen diğer demans tiplerinden biridir. Beyne kan taşınmasını sağlayan damarların hasarlanması sonucu ortaya çıkmaktadır. Vasküler demans Semptomları demansın diğer tiplerinde,; özellikle de Alzheimer hastalığında görülen semptomlarla benzerlik göstermektedir. Bu demans tipinde görülen planlama, muhakeme, yargılama ve bellek problemlerinin şiddeti, beyne kan taşıyan damarlardan hangisinin tıkandığına ve hangi beyin bölgesinin hasarlandığına bağlı olarak değişmektedir. Demans belirtilerinin hemen bir inme sonrasında hızla ortaya çıkması, vasküler demans için ayırt ettirici olabilir. Bu demans tipi, multi-infarkt demans ya da post-strok demans olarak da ifade edilmektedir.

Frontotemporal demans belirtileri, bozulan işlev alanlarına göre gruplandırılabilir. Bu belirtiler davranış değişiklikleri dil ve konuşma problemleri ve hareket sistemini ilgilendiren motor fonksiyon bozuklukları şeklinde gruplanarak aşağıda sıralanmıştır:

Davranış Değişiklikleri

• Artarak devam eden uygunsuz davranışlar (Uygunsuz cinsel davranışlar)
• Empati ve kişilerarası ilişkileri sürdürme becerilerinde azalma
• Tekrarlayan takıntılı davranışlar
• Kişisel hijyene gösterilen özende azalma
• Beslenme, yeme davranışlarında değişiklik (Genellikle çok fazla yeme)
• Yemek için uygun olmayan nesneleri ağza sokma
• Davranış değişikliklerinin farkında olmama ve kaytsızlık durumları

Dil ve Konuşma Problemleri

• Yazılı dili ve konuşma dilini anlamada ve kullanmada güçlük
• Doğru sözcüğü bulmada problemler
• Nesne adlandırmada zorluk
• Sözcüklerin anlamlarını unutma
• Konuşma akıcılığında bozulma, tutuk konuşma
• Yanlış zamir kullanımı
• Cümle yapılarında hatalar

Motor Fonksiyon Bozuklukları

• İstemsiz kas kasılmaları, spazmlar
• Hareketler sırasında zayıf koordinasyon
• Yutma güçlükleri
• Titreme (tremor)
• Kaslarda sertlik (Rijidite)

Ajitasyonu tanımaya yönelik yaklaşımların temel aldığı varsayımlar şunlardır:
• Demanslı bireye özgü bir tedavi sağlayabilmek için, ajite davranışın temelinde yatan nedenler saptanmalıdır.
• Farklı ajite davranışlar farklı nedenlere bağlıdır. Bu nedenle her bir ajite davranış farklı bir müdahale gerektirebilir.
• Tedavi planında öncelik, bireyin bozulmadan kalan becerilerine ve güçlü yönlerine odaklanmalıdır. Ancak demansla birlikte gelen duyusal algı, bilişsel beceriler ve hareketlilikteki azalmalar da göz önünde tutulmalıdır.
• Bireye özgü olan karakteristik özellikler (geçmiş deneyimleri, hobileri, önemli ilişkileri, kimlik bilgileri gibi) iyi öğrenilmelidir. Bu sayede, müdahale planında kişinin önceki ve şu andaki tercihleri arasında bir eşleşme yapmak mümkün olacaktır.
• Koruma, konfor ve esneklik, müdahalenin en önemli elementleridir.

Lewy cisimli demansta ortaya çıkan belirtiler;
• Görsel halüsinasyonlar: İlk ortaya çıkan semptomlardandır. Sık sık tekrar eder. Şekiller, hayvanlar, ortamda bulunmayan insanlar, sesler, kokular ya da dokunsal uyarımlar şeklinde halüsinasyonlar görülebilir.
• Hareket bozuklukları: Parkinson hastalığı benzeri belirtiler görülebilir. Bunlar; hareketlerde yavaşlama, kaslarda sertlik-rijidite, titreme, ayaklarını sürüyerek yürüme gibi durumlardır.
• Vücut fonksiyonlarının düzenlenmesinde zayıflama: Kan basıncı, nabız, terleme ve sindirim süreçleri gibi sinir sistemi tarafından düzenlenen bazı işlevler etkilenebilir. Bunun sonucunda bireyde; sersemlik, düşme, dışkı kontrolünde azalma görülebilir.
• Bilişsel problemler: Alzheimer hastalığına benzer olarak, kafa karışıklığı, dikkat eksikliği, görsel-uzamsal problemler ve bellek kaybı görülebilir.
• Uyku bozuklukları: Uyku evrelerinden biri olan ve kişinin kaslarının paralize olması sonucu uyku esnasında hareket etmesi engellenen REM uykusunda görülen problemler. Bunun nedeniyle kişi uykusunda hareket edebilir.
• Dikkat dağınıklığı: Uzun süre boşluğa bakma, uyku sersemliği, gün boyunca ara ara uykuya dalma, düzensiz konuşma gözlenebilir.
• Depresyon: diğer demans tiplerinde olduğu gibi kişi depresyon belirtileri gösterebilir.
• Apati: Kişi motivasyonunu kaybedebilir. Etrafına ilgisiz kalabilir.

Kognitif rehabilitasyonun hedefleri, bireye özgü olarak belirlenmektedir. Bu hedefler belirlenirken sağlık personelleri ve aile bireyleri iş birliği içerisinde olmalıdır. Bireyin bozulmuş ve korunmuş bilişsel becerileri saptanmalı ve bunları dikkate alan bir rehabilitasyon planı hazırlanmalıdır. Kognitif rehabilitasyonun temel amacı, bireyin gündelik hayatta karşılaşabileceği zorlukları göz önünde bulundurarak bunlarla başa çıkma sürecine hastayı ve aile üyelerini dahil etmektir.
Bilişsel rehabilitasyonda spesifik ve genel hedefler belirlenebilir. Örneğin sosyalleşmek bir genel hedef olurken bireyin aile üyelerinin isimlerini aklında tutması, spesifik bir hedeftir.
Kognitif rehabilitasyonda, yaşlının unuttuğu şeyleri hatırlaması ya da akılda tutabilmesi için kullanabileceği bazı stratejiler mevcuttur. Bunlardan birisi anımsatıcı (mnemonik) kullanmaktır. Bu teknikte bireyin aklında tutması gereken bilgiyi görsel bir imajla öyküyle ya da kafiyeyle kodlaması öğretilir. Diğer bir teknik, anımsatıcı ipuçları vermektir. Demanslı bireye bir bilgi verirken daha sonra bu bilgiyi hatırlamada kullanacağı bir ipucu da verilmelidir (Örneğin ismi öğretilen bireyin fotoğrafını da isim ve ismi oluşturan harfler ile birlikte göstermek gibi).

Parkinson hastalığı, ağırlıklı olarak bazal gangliyonlar sisteminin bir bozukluğu olarak kabul edilmektedir. Bazal gangliyonlar ön beyin tabanında derin ve merkezî olarak yer alan nöron topluluklarından oluşmuş çekirdeklerdir. Özelleşmiş nöronlar tarafından üretilen dopamin, işlemci sinyallerin (mesaj/bilgi)hücreler arasında iletilmesini sağlayarak hareket sırasındaki vücut postürü, denge ve kas aktivitelerinin uygun ve düzenli olarak gerçekleştirilmesinde etkin rol oynamaktadır. Doğru cevap B seçeneğidir.

Hareket dışı bulgular: Hareket sistemi dışındaki sistemlerin bulguları da görülebilmektedir. Bunlara örnek olarak ani pozisyon değişimi ile gelişen kan basıncı düşüklüğü (ortostatik hipotansiyon), kabızlık, anksiyete, depresyon, koku alma ve uyku bozuklukları, huzursuz bacak sendromu, tedavide kullanılan ilaçların da etkisi ile gün içerisinde uyanıkken halüsinasyon, geceleri ise kabus görme, özellikle daha genç erkek hastalarda yine ilaçların etkisi ile şans oyunlarına düşkünlük, aşırı para harcama isteği, cinsel davranışlarda değişiklikler veya aşırı yeme gibi bir takım haz artırmaya yönelik davranışsal değişiklikler gelişebilmektedir. Doğru cevap C seçeneğidir.

Parkinson hastalığı tanısı nöroloji uzmanının muayenesi ile konulmaktadır, görüntüleme veya laboratuvar tetkikleri, benzer belirti veren diğer durumların ayırıcı tanı açısından önemlidir. Doğru cevap A seçeneğidir.

Fizyoterapi uygulamaları ile aşağıdaki hedeflere ulaşılmaya çalışılmaktadır:
• Kişinin yaşam kalitesinin iyileştirilmesi ve bağımsızlık seviyesinin artırılması
• Hareketliliğin artırılması için doğru hareket eğitiminin verilmesi
• Normal olmayan hareketlerin mümkün olduğunca engellenmesi ve kötü duruşun önüne geçilmesi
• Kas gücünün ve esnekliğin artırılması
• Postür ve denge bozukluğunun önüne geçilmesi ve düşme riskinin azaltılması
• Doğru solunum ve etkili öksürme tekniklerinin öğretilmesi

Doğru cevap D seçeneğidir.

Temel belirtilerin nasıl bir ilerleme seyri gösterdiğini açıklamak için
yaygın olarak Hoehn ve Yahr ölçeği kullanılmaktadır. Bu ölçeğe göre, Parkinson hastalığı aşağıdaki evrelerden geçmektedir:
Evre 1: Vücudun sadece bir yarısında motor, yani hareket ile ilişkili bulgular mevcuttur.
Evre 2: Motor belirtilerin yaygınlığının arttığı evredir ve belirtiler vücudun her iki yarısında da görülür.
Evre 3: Denge bozuklukları da gelişmeye başlar.
Evre 4: Yürüyüş, hareket sırasında aniden durma (donma) veya küçük, hızlı adımlar ile daha fazla enerji ile gerçekleştirilen motor aktivite ve hareket zorluklarının görüldüğü evredir. Bu evrede olgular artmış duruş-denge kayıpları nedeniyle, dengelerini korumakta güçlük çekmektedirler. Ayrıca konuşma ve yutma güçlüğü gibi problemlerin de daha fazla görüldüğü hastalığın ileri evresidir.
Evre 5: Bu evredeki hastalar bağımsız olarak hareket etmekte büyük güçlük yaşamaktadır. 5. evre, hastaların yaşamlarını tekerlekli sandalye veya başka bir yardımcı gerece bağımlı olarak ettirdikleri evredir.

Doğru cevap A seçeneğidir.

Bağımlılığın arttığı hastalığın bu ileri evrelerinde, olgularda yutma güçlüğü, konuşma problemleri, kognitif bozukluklar, huzursuzluk, anksiyete, görme sorunları, yazı yazma bozuklukları, daha sık tuvalete gitme ihtiyacı, idrar sıkışması hatta idrar kaçırma, aşırı terleme, cinsel sorunlar gibi geç dönem semptomları gelişebilmektedir. Bu evredeki hastalara uygulanacak desteğin niteliği de görülen problemlerin içeriğine, şiddetine ve çeşitliliğine göre zenginleştirilmelidir.
Her düzeydeki hareket kısıtlılığına uygun egzersiz programı geliştirilebilmektedir. Evre 5 Parkinson hastalarının da seviyelerine uygun grup aktivitelerine veya bireysel egzersizlere katılımı sağlanmalıdır. Beslenme sırasında çiğneme ve yutma güçlüğü olabileceği, yutkunma sırasında gıda veya sıvıları akciğerlerine kaçırabilecekleri (yani aspire edebilecekleri) unutulmamalıdır. Akciğerlere sıvı kaçışı acil müdahale gerektirebilecek kadar önemli bir
tablodur. Acil durum senaryolarının önceden geliştirilmesi, bu tarz yüksek risk taşıyan durumlarda ne yapılacağının kararlaştırılmış olması önemlidir.
Uyku sırasında özellikle geceleri yüksek bir yastık kullanılması, uykuda gelişebilecek yutkunma-aspire etme problemlerinin daha az yaşanmasına yardımcı olmaktadır. Hatta bazı hastalar uzun oturur
pozisyonda uyumak zorunda kalabilmektedir. Akciğerlere sıvı kaçışı en çok su içerken gelişmektedir.
Bu tarz hastalarda suyun akışkanlığını azaltan kıvam koyulaştırıcılar kullanılabilir. Yutma güçlüğü hastaların yeterli beslenmesini engelleyebilmekte, vücut direncinin düşmesine ve sonuçta diğer hastalıklar açısından da dezavantajlı bireyler olmalarına neden olabilmektedir.
İleri evrelerde yatak içinde veya dışında pozisyon değiştirmek, yeni bir pozisyon almak ve var olan duruşu devam ettirmek başlı başına zorlu bir iştir. Yatak kenarına kontrol ve destek yüzeyini artırıcı barların yerleştirilmesi, halı yolluk veya mobilyaların sabitleştirilmesi, takılmaya-düşmeye neden olacak nesnelerin kontrol ve düzenlerinin
sağlanması gibi yaşam alanı düzenlemeleri gerekebilmektedir. Mümkün olduğunca ferah, yeterli genişlikte, havadar ve aydınlık olan, dinlenme ihtiyacı duyulduğunda emniyetli bir şekilde dinlenmeye geçmeye olanak veren fiziki şartların sağlanması, hastaların ve bakım vericilerin daha rahat ve güvenli hareket etmeleri bakımından kolaylık
sağlamaktadır. Doğru cevap D seçeneğidir.