Polifarmasi ve Bakım

İlaç, hücre ve organlar üzerinde meydana getirdiği etki ile bir hastalığın tanılanması, tedavisi ya da semptomlarının yönetimi amacıyla ya da hastalıklardan korunmayı mümkün kılan, canlılara değişik uygula­ma yöntemleri ile verilen doğal, yarı sente­tik veya sentetik bir kimyasal peraparattır.

Yaşlanmayla birlikte gastrointestinal sistemde görülen değişiklikler izleyen biçimde sıralanabilir: Ağız ve diş yapısında değişiklikler, diş sayısında azalma, tükürük salgısında değişiklikler, gerek nörolojik gerekse gastrolojik hastalıklara bağlı yutmada değişiklikler, metabolizmanın ve peristaltik hareketlerin yavaşlaması, sindirim enzim ve salgılarının azalması, mide hareketlerinde değişiklikler, mide boşalma hızında azalma, mide kan akımında azalma, mide barsak motilitesinde azalma, doku perfüzyonunda azalma, yağ dokusunda artma, vilüslerin yapısındaki değişiklikler bunlar arasında sayılabilir.

Farmakodinamik, organizmaya alınan bir ilacın belli bir zaman içinde; ilacın etkisinin veya etkinliğinin şekli, gücü ve süresini inceleyen bilim dalına farmakodinamik denir.

Farmakokinetik, organizmaya alınan bir ilacın belli bir zaman içinde; emilim, dağılım, metabolizma ve atılımının olaylarını inceleyen bilim dalına farmakokinetik denir.

Yaşlanma sürecinde sindirim sisteminden ilaç emilimi azalır. Bunun nedenleri arasında, yutma zorluğu, mide boşalma hızında azalma, azalmış barsak hareketleri, vilüs yapısındaki bozulmalar, sindirim enzimlerindeki yetersizlikler, ince bağırsaklara olan kan akımında azalma yer almaktadır. Bunun yanı sıra deri yolu ile uygulanan ilaçların da emilimleri deri yapısındaki bozulmalar (kuruluk, yara vb.) ve dolaşımın yetersizliğine bağlı olarak olumsuz yönde değişmektedir.

Vücut bileşenleri yaşın ilerlemesiyle değişmektedir. Yağ oranı artarken su ve protein yoğunluğu azalmaktadır. Bu durum ise ilaçların plazma konsantrasyonları ve atılımlarını etkilemektedir. Bazı ilaçların dehidratasyon durumlarında toksik (zehirlenme) risklerinde ayrıca artışlar söz konusudur. Özellikle lityum ve digoksin gibi suda eriyen ilaçların dağılımı bozulmakta ve daha küçük dozlara gereksinim duyulabilecektir. Yaşla birlikte albumin miktarı azalmakta ve buna bağlı olarak da warfarine, fenitoin ve salisilatlar gibi proteine bağlanan ilaçların etkisi azalabilir. Ayrıca yağda eriyen ilaçlardan diazepem grubu olanlarında toksik etkiler görülebilmektedir.

Yaşla birlikte karaciğer ve böbreklere giden kan akımı azalmakta buna bağlı olarak metabolizma ve atılım değişmektedir. Karaciğerin metabolizma yeteneği önemli ölçüde azalmamakta ancak değişiklikler karaciğer kitlesinin ve kan akımı azalma ve organın kendini rejenere etme yeteneğindeki azalma nedeni ile görülmektedir. Lidokain ve verapamil gibi ilaçların klirensinde azalma görülebilir. Böbrek kitlesinin ve kan akımının azalması karaciğere göre daha önemli düzeyde görülmektedir. Yapılan çalışmalar doğrultusunda 50 yaşından sonra her bir on yılda böbrek fonksiyonlarında yaklaşık %10 azalma olduğu bilinmektedir. Özellikle digoksin, ranitidine, lityum gibi suda eriyen ilaçlar için bu durum çok önemlidir ve toksik etki yaratabilir.

İlerleyen yaşla birlikte organlardaki farmakodinamik değişimler görülmektedir. Yaşla birlikte reseptörlerin duyarlılığında ve afinitesinde azalma görülür. Hastalığa ve beklenen fizyolojik değişikliklere ek olarak değişim nedenleri arasında ilaca verilen yanıtta azalma ve ağrıya toleransta artış gibi faktörler sayılabilir. Bu faktörler temel olarak yaşlıda kardiyovasküler sistemde ve santral sinir sisteminde yaşa bağlı farmakodinamik değişikliklere yol açar.

Yaşlılıkla birlikte kronik hastalık görülme sıklığı artmakta ve polifarmasi bir başka deyişle çoklu ilaç kullanımını sık görmekteyiz. Bazı tanımlamalarda polifarmasi dört ya da fazla sayıda ilacın birlikte kullanılması olarak yapılmıştır.

Polifarmasi ilaç uyumsuzluğu ile birlikte yan etki ve ilaç etkileşimlerinin artmasına yol açabilmektedir. Polifarmasi hipoglisemi, malnütrisyon, pnömoni, fraktürler, düşmeler ve hastaneye yatışlarla sonuçlanabilmektedir.

Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımı nedenleri arasında; (a) yaşlı bireyin birden fazla kronik hastalığının olması, (b) yaşlı bireyin reçetesiz ilaç kullanımları (yarıdan fazla ağrı kesici, barsak düzenleyici ve vitaminler), (c) yaşlı bireyin farklı hekimlerden farklı reçeteler alması, (d) reçetelere çok sayıda ilaç yazılması, (e) yaşlıların fazla ilaç beklentileri, (f) yaşlılarda tanıdan daha çok semptoma yönelik olarak ilaç kullanılması, (g) eski ilacın yeterince kullanılmadan yeni ilaca başlanması, (h) reçetesiz ilaç satılmasının yaygınlığı sayılabilir.

İlaç uyumsuzluğu ile ilgili yapılan çalışmalarla ilaç tedavisine uyumsuzluğun prognozu ve bakımı olumsuz etkilediği, maliyeti (Amerika’da ortalama 290 milyon dolar), morbidite ve mortaliteyi arttırdığı belirtilmektedir.

İşlevsel sağlık okur yazarlığı, tedaviye uyumu etkileyen bir başka önemli konudur. Bireyin sağlıkla ilgili bilgileri okuyabilme, anlayabilme ve davranışa dökebilme yeteneğine işlevsel sağlık okur yazarlığı denir. Bu tedavi ile bilgileri okuyabilme, anlayabilme ve özgü tedavi yönergelerini uygulayabilmeyi içermektedir. İşlevsel okuryazarlığı etkileyen faktörler ise yaşlının eğitim düzeyi, teknolojiyi kullanabilme becerisi, sosyokültürel durumu ve sağlık profesyonellerinin bilgi verme durumlarıdır.

Yaşlılarda ilaç uyumunu etkileyen etmenler üç kategoride toplanabilir. Birey ile ilgili faktörler: Sosyodemografik (yaş,cinsiyet vb.) durum, eşlik eden farklı hastalıklar, kognitif yetenek, sağlık okuryazarlığı, sağlık inançları. İlaçlarla ilgili faktörler: ilaç sayısı, yan etkileri, rejimi uygulama yolu. Diğer faktörler: Hasta sağlık profesyoneli iletişimi, ilaça ulaşım, maliyet, sosyal destek sistemleridir.

Literatürde en çok uyum düzeyinin düşük olduğu ilaç grupları arasında sakinleştirici, antibiyotik, ağrı kesici, antiasit ilaçlar ve bunlara oranla daha iyi olanlar ise kardiyovasküler ve diyabetik ilaçlar olduğu görülmüştür.

Yaşlı bireyde ilaç kullanımı ile ilgili sorunlar arasında ilaç reaksiyonları yer almaktadır. İlaç reaksiyonları, dünya sağlık örgütü tarafından bir ilacın bireyde meydana getirdiği zararlı, istenmeyen ve kasıtlı olmayan olumsuz etki olarak tanımlanmaktadır. Bunlar ilaç ilaç, ilaç hastalık etkileşimidir.

Yaşlıda ilaç reaksiyonuna neden olan etkenler arasında; kullanılan ilaç sayısı, geçirilmiş ilaç reaksiyonu, komorbid durum, karaciğer, kalp, böbrek hastalıkları, bilişsel ve psikiyatrik bozukluk, yalnız yaşama, tedaviye uyumsuzluk gibi faktörler sayılabilir.

Reaksiyon açısından yüksek riskli ilaç kullanımları arasında ise digoksin, nitrat ve vazodilatöler gibi kardiyovasküler ilaçlar, antikoagülanlar, hipoglisemik ilaçlar, sedatifler, psikotropik ilaçlar, nonsteroid anti enflamatuar ilaçlar yer almaktadır.

Reçete edilen ilaçların ilaç-besin etkileşimleri ilgili sağlık profesyonellerinden sorgulanmalı ve bunlara uygun (aç, tok, aradaki süre vb.) davranılmalıdır. Örneğin en önemli ve en yaygın görülen besin ilaç etkileşimlerinden biri greyfurt suyudur. Greyfurt suyu çoğu grup ilaçla etkileşmektedir. İlaç kullanımı ile birlikte greyfurt suyu tüketimi karaciğer enzim aktivasyonunda değişikliğe neden olarak ya ilaçların etkisini baskılamakta ya da toksik etkilere neden olmaktadır ve etkisi tüketiminden yaklaşık 3 gün sonraya kadar devam etmektedir. Bu nedenle ilaç kullanımı ile birlikte greyfurt suyu tüketilmemesi gerekmektedir. En çok karşılaşılan ve önemli olan diğer ilaç besin etkileşimlerinden bazıları arasında; oral demir ilacı ve/veya tetrasiklin grubu antibiyotikler ile peynir gibi kalsiyum içeriği zengin olan yiyecekler, MAOİ ile tulum peyniri, warfarine ile K vitamin (diyette azaltılmalı), levadopa ile protein tüketimi, antidepresan ilaçlar ile sarı kantoron bitkisi sayılabilir. Antiasitler, kalsiyum bileşikleri ve süt ürünleri ile etkileşime giren diğer ilaçların alımı arasında ve diğer etkileşimleri en aza indirmek için alımları arasında en az 2 saat süre olmalıdır.

Yaşlı bireye özgü ilaç bilgi kartına bir örnek aşağıda verilmiştir: İlacın adı, ilacın alınma zamanı, ilacın (aç/tok) ne şekilde alınacağı, ilacın hazırlanmasındaki özel koşul, ilacın uygulanmasındaki özel koşul, ilacın dozu, ilacın beklenen etkisi, ilacın yan etkisi, yan etki durumunda yapılması gerekenler, dozu atlama/ilacı alamama durumunda yapılması gerekenler.