TIBBİ BELGELEME

• Dokümandaki bilgilerin, tam, doğru, zamanında hazırlanmış olması, 

• İlk seferde ve tek seferde hazırlanmış olması, 

• Nitelik ve nicelik açıdan beklentileri karşılaması, 

• Belki de beklentinin ötesine geçmesidir. 

• Doküman eksiksiz ve okunaklı şekilde hazırlanmış olmalı. 

• Hasta ile ilgili tüm tetkik, tanı ve tedaviler ile ilgili içermeli. 

• Dokümana girdi yapan kişinin bilgileri ve ilgili tarihi içermeli. 

• Diğer poliklinik ve servislerin rahatlıkla anlayabileceği şekilde hazırlanmış olmalı. 

• Doktor ve tedavide yardımcı olan diğer hizmet sağlayıcılar için hastanın geçmiş ve sürmekte olan tedavileri ulaşılabilir olmalı. 

• Muhtemel sağlık risk faktörleri açıkça belirtilmeli. 

• Kuruluş içeriği ve kapsamı, 

• Proseslerin gerçekleştirilmesi için gerekli yazılı bilgiler, 

• Kalite politikası, 

• Kalite hedefleri, 

• Organizasyon şemaları, 

• Proses haritaları, 

• Akış şemaları, 

• Prosedürler, 

• Talimatlar, 

• Şartnameler, 

• Kalite planları, 

• Kalite el kitabı(kitapları), 

• Stratejik 

• Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği 

• Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü 

• Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme 

• Tesis Yönetimi ve Güvenlik 

• Çalışanların Vasfı ve Eğitimi 

• İletişim ve Bilgi Yönetimi 

Hasta Odaklı Standartlar 

• Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri 

• Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği 

• Hasta ve Yakınlarının Hakları 

• Hastaların Değerlendirilmesi 

• Hastaların Bakımı 

• Anestezi ve Cerrahi Bakım 

• İlaç Yönetimi ve Kullanımı 

• Hasta ve Yakınlarının Eğitimi 

• Eksiksiz olmalı 

• Doğru bilgi içermeli ve zamanında kronolojik olarak düzenlenmiş olmalı 

• Kullanılabilir nitelikte olmalı, özellikle toplum sağlığını ilgilendiren salgın gibi durumların önüne geçebilmek için 

• Verilen sağlık hizmetinin kalitesinin ölçülebilmesinde destek olmalı 

• Verilen sağlık hizmetinin geliştirilebilmesi için yol gösterici olmalı 

• Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynak niteliğinde olmalı 

• Yasal zorunluluklara cevap verebilecek nitelikte olmalı 

• Doktor, yönetici, resmi makamlar gibi paydaşlara bilgi aktarabilecek nitelikte olmalı 

• Kişisel bilgilerin gizliliği ve güvenliliği sağlanmalı. 

• İyi tasarlanmamış veri formları 

• Verimsiz çalışan kayıt personeli 

• Kayıtlarla ilgili kararların eksik veya yetersiz uygulanması 

• Kayıtların zamanında yapılmaması 

• Veri kalitesinin, veri toplanması ihtiyacının ve verinin gerekliliğinin çalışanlar tarafından anlaşılmaması 

Niceliksel Analizin Bileşeni; 

• Hastanın tanımlaması (adı soyadı veya belirleyici bir numara gibi) her formun üstünde olmalıdır. 

• Gerekli tüm raporların bulunması 

• Tüm girdilerde gerekli girdi yapan kişinin imzası 

• İyi kayıt pratikleri 

Olarak sıralanabilir

1. Belge ihtiyacının tespiti 

2. Taslak belgenin hazırlanması 

3. Belgenin gözden geçirilmesi ve onaylanması

4. Belgenin sisteme alınması 

5. İhtiyaç halinde revizyonu veya sistemden kaldırılması dır.