TIBBİ BELGELEME

Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları bizi doküman hazırlama açısından yönlendirmektedir.

Standardın maddesi okunduğunda “...yönelik yazılı bir düzenleme olmalıdır” cümlesi olan yerde işleyiş ile ilgili bir prosedür,

“...mevcut durumu tespit etmeli” cümlesi olan yerde toplantı tutanağı,

“gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır” cümlesi olan yerde, düzeltici önleyici faaliyet formu

“...konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir” cümlesi olan yerde, eğitim planı ve eğitime katılım formu düzenlenmelidir.

Hastane yönetimi tarafından, hasta tedavi sürecinde uyulması gereken tüm; idari-mali-hukuki mevzuatta belirtilen hususları karşılayacak bir dokümantasyon çalışmanın yapılması gerekecektir. Dokümantasyonun çerçevesinin belirlenmesinde, genel sağlık mevzuatı ve kurumun bağlı olduğu tüzel kişilik belirleyici olacaktır. Üniversite hastanesi devlete bağlı olduğundan doğru yanıt A seçeneğidir.

1947 yılında kurulan ISO (international Organization for Standartizasyon)’ tarafından, 1987 yılından itibaren ISO-9000 serisi standarttı hayata geçirmiştir. ISO-9000 serisi Standart 1988 yılında EN (Evrupan Norm) olarak kabul edilmiştir. Ülkemizde ise TSE tarafından 1991 yılında TSE-EN-ISO-9001 olarak yayınlanmıştır. Revizyonlar ile birlikte standart devam etmektedir. Güncel standart TSE-ENISO-9001:2015 standartıdır. Doğru yanıt D seçeneğidir.

Akreditasyon, bir sağlık kurumunda sunulan hasta bakımının kalitesinin artırılması, olası risklerin mümkünse yok edilmesi değilse en aza indirilmesi için gerekli olan hususların o sağlık kurumu tarafından uygulanıp uygulanmadığının belirlenmesi sürecidir. Doğru yanıt A seçeneğidir.

Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları bizi doküman hazırlama açısından yönlendirmektedir.

Standardın maddesi okunduğunda “...yönelik yazılı bir düzenleme olmalıdır” cümlesi olan yerde işleyiş ile ilgili bir prosedür,

“...mevcut durumu tespit etmeli” cümlesi olan yerde toplantı tutanağı,

“gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır” cümlesi olan yerde, düzeltici önleyici faaliyet formu

“...konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir” cümlesi olan yerde, eğitim planı ve eğitime katılım formu düzenlenmelidir.

JCI standartları temelde “Hasta Odaklı” ve “Organizasyon Odaklı” standartlar olarak süreci devamlı geliştirmektedir. Bu bağlamda “Eğitim Hastaneleri Odaklı” standartları da hayata geçirilmiştir. Organizasyon Odaklı Standartlar:
• Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği
• Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
• Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme
• Tesis Yönetimi ve Güvenlik
• Çalışanların Vasfı ve Eğitimi
• İletişim ve Bilgi Yönetimi şeklindedir. Doğru yanıt E seçeneğidir.

Dokümantasyonda kaliteyi, hazırlanan dokümanın ilk seferinde ve her seferinde istendik koşullarda hazırlanması olarak tanımlamak mümkündür. Dokümantasyonun kalitesi için daha ayrıntılı yazı yazmak çözüm değildir. Önemli olan zamanı ve dokümanı verimli kullanmaktır. Doğru yanıt B seçeneğidir.

JCI standartları temelde “Hasta Odaklı” ve“Organizasyon Odaklı” standartlar olarak süreci devamlı geliştirmektedir. Bu bağlamda “Eğitim Hastaneleri Odaklı” standartları da hayata geçirilmiştir.

Hasta Odaklı Standartlar

Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri

Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği

Hasta ve Yakınlarının Hakları

Hastaların Değerlendirilmesi

Hastaların Bakımı

Anestezi ve Cerrahi Bakım

İlaç Yönetimi ve Kullanımı

Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Organizasyon Odaklı Standartlar

Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü

Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme

Tesis Yönetimi ve Güvenlik

Çalışanların Vasfı ve Eğitimi

İletişim ve Bilgi Yönetimi

Eğitim Hastanesi Odaklı Standartlar

Medikal Profesyonel Eğitimi

İnsan Denekli Araştırma Programlar

Niteliksel analizin amacı, tıbbi kaydın hastabakımına referans olması için tam olmasının sağlanması, hukuki alanların korunması ve yönetmelik gereklerini karşılanmasıdır. Niteliksel analizinhedefi, hastanın hastaneden taburcu olmasından bağımsız olarak, tanı ile ilgili tam ve tutarlı kaydın tutulmasıdır.

Niteliksel analizin bileşenleri;

• Tanı cümlesinin tam olarak kaydı

• Tüm sağlık hizmeti sağlayıcılarının girdilerindeki tutarlılık

• Hastaneye yatışın uygunluğunun değerlendirilmesi

• Gerekli tüm gayri resmi mütalaaların kayıtları

• İyi doküman pratiklerinin uygulamasıdır.

Niceliksel analizin amacı hastane içerisindeki günlük prosedürler çerçevesinde açık ve rutin hataları belirlemektir.

Niceliksel Analizin Bileşeni;

• Hastanın tanımlaması (adı soyadı veya belirleyici bir numara gibi) her formun üstünde olmalıdır.

• Gerekli tüm raporların bulunması

• Tüm girdilerde gerekli girdi yapan kişinin imzası

• İyi kayıt pratikleri

Tıbbi Dokümantasyonun amacını şöylece sıralayabiliriz.
• Sağlık kurumundaki ana ve alt süreçlerin tüm iş görenlere duyurulmasını sağlamak,
• Hasta, hasta yakını ve üçüncü kişilerin bilmesi gerekenleri onlara aktarmak,
• Yasal düzenlemeler ile getirilen zorunlulukları yerine getirmek,
• Ortaya çıkabilecek hukuki durumlara karşı önlem almak.
• Sistemde meydana gelen değişikliklere uyum sağlamak, sistemi güncel tutmak,
• Sağlık çalışanlarını eğitmek,
• Sağlık kurumunda herhangi bir akreditasyon, belgelendirme, dış denetim gerçekleşecek ise buna uyum sağlamak,
• Ödeme kuruluşları ve cepten ödeme yapanlarla sağlık kurumu arasında olan sözleşme
koşullarını yerine getirmek,

Dokümantasyonun kalitesinin önemini birkaç başlık altında toplamak mümkündür:
• Belge niteliği taşıdığı için yasal işlemlerde hukukun korunmasına delil oluşturmak,
• Hasta tedavi sürecinin bütün kayıtlarını göreceğimiz için, tedavi sürecine katkı sağlamak, tedaviyi yönlendirmek,
• Adli mercilerin çalışmalarında delil olmak,
• Araştırmacıların tıbbi ve idari konularda yapacağı çalışmalara kaynak oluşturmak,
• Hastaya yapılan tıbbi bakımın değerlendirilmesine olanak sağlamak,
• Kurumda uygulanan kalite sistemlerinin yürütülmesini sağlamak.

Kuruma ve kişilere göre farklılık gösterebilmekle birlikte doküman hazırlanırken temel olarak aşağıdaki prensipleri dikkate alınmalıdır.
• Doküman eksiksiz ve okunaklı şekilde hazırlanmış olmalı.
• Hasta ile ilgili tüm tetkik, tanı ve tedaviler ile ilgili içermeli.
• Dokümana girdi yapan kişinin bilgileri ve ilgili tarihi içermeli.
• Diğer poliklinik ve servislerin rahatlıkla anlayabileceği şekilde hazırlanmış olmalı.
• Doktor ve tedavide yardımcı olan diğer hizmet sağlayıcılar için hastanın geçmiş ve
sürmekte olan tedavileri ulaşılabilir olmalı.
• Muhtemel sağlık risk faktörleri açıkça belirtilmeli.

“Bir hastanenin dokümantasyon sisteminde ne tür ve kaç tane doküman kullanılır?” sorusunun cevabı çok net değildir. Bu sorunun cevabını belirleyen farklı etmenler vardır. Bu etmenler;
• Hastanenin bağlı olduğu Kurum (kamu, vakıf, özel, üniversite vb.)
• Kurumun işleyişi,
• Kurumun büyüklüğü ve kapasitesi (yatak sayısı, poliklinik ve klinik sayısı, laboratuvar çeşitliliği ve test kapasitesi,)
• Hastanedeki süreçler ve süreçlerin karmaşıklık derecesi,
• Kurumda görev yapan personel ve bunların bilgi, yetkinlik ve yeterlilikleri,
• Kalite sistemi uygulayıp/uygulamadığı,
• Eğer bir kalite sistemi var ise, ne tür bir sistem (Sağlık Bakanlığı hizmet kalite standartları, JCI standartları, ISO-9000 serisi standartlar Vb.) uyguladığı,
• Kurum kültürü, şeklinde sıralanabilir.

Doküman hazırlama basamakları şu şekilde olmalıdır:

Belge ihtiyacının tespiti
Taslak belgenin hazırlanması
Belgenin gözden geçirilmesi ve onaylanması
Belgenin sisteme alınması
İhtiyaç halinde revizyonu veya sistemden kaldırılması

ISO-9000 serisi Standart 1988 yılında EN (Evrupan Norm) olarak kabul edilmiştir. Ülkemizde ise TSE tarafından 1991 yılında TSE-EN-ISO-9001 olarak yayınlanmıştır.

Akreditasyon sağlık hizmetleri organizasyonlarının, bakım kalitesini artırmak için tasarlanmış bir dizi standardın gerekliliklerini karşılayıp karşılamadığını saptamak üzere bağımsız bir kurum tarafından değerlendirilmesi sürecidir.

Hasta Odaklı Standartlar
• Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri
• Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği
• Hasta ve Yakınlarının Hakları
• Hastaların Değerlendirilmesi
• Hastaların Bakımı
• Anestezi ve Cerrahi Bakım
• İlaç Yönetimi ve Kullanımı
• Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Aşağıda belirtilen noktalar veri kalitesinin düşmesine etki eden önemli faktörlerdendir:
• İyi tasarlanmamış veri formları
• Verimsiz çalışan kayıt personeli
• Kayıtlarla ilgili kararların eksik veya yetersiz uygulanması
• Kayıtların zamanında yapılmaması
• Veri kalitesinin, veri toplanması ihtiyacının ve verinin gerekliliğinin çalışanlar tarafından anlaşılmaması

Tıbbi Kayıtların Sağlık Hizmetlerinin Kalitesine Etkisini şu başlıklar ile düşünebiliriz.
• Kişi bazında sağlığımızı korumaya yönelik önlemler alınması ve Sağlığımızı daha ileriye götürmede yol gösterici olarak kullanma.
• Makro düzeyde kural koyucular, mikro düzeyde kişiler bazında, koruyucu sağlık hizmetlerinde hastalıkların oluşmasını önlenmesinde kılavuz.
• Eğer bir hastalık varsa, tedavi hizmetleri boyutunda hastalığın en kısa sürede tedavisinin gerçekleştirilmesinde döne olarak kullanılması.