TIBBİ BELGELEME

Çeşitli sembol, harf, rakam ve işaretlerle temsil edilen ham, işlenmeye hazır, işlenmemiş gerçekler ya da izlenimlere veri adı verilir. Doğru cevap D'dir.

Tıbbi dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak; toplanması, düzenlenmesi,saklanması ve gereği halinde sunulmasıyla ilgili işlemlerin tamamına tıbbi dokümantasyon denir.Doğru cevap A'dır.

Tıbbi Dokümantasyonun amaçları;

• Sağlık kurumundaki ana ve alt süreçlerin tüm iş görenlere duyurulmasını sağlamak,

• Hasta, hasta yakını ve üçüncü kişilerin bil- mesi gerekenleri onlara aktarmak,

• Yasal düzenlemeler ile getirilen zorunlulukları yerine getirmek,

• Ortaya çıkabilecek hukuki durumlara karşı önlem almak.

• Sistemde meydana gelen değişikliklere uyum sağlamak, sistemi güncel tutmak,

• Sağlık çalışanlarını eğitmek,

• Sağlık kurumunda herhangi bir akreditasyon, belgelendirme, dış denetim gerçekleşe- cek ise buna uyum sağlamak,

• Ödeme kuruluşları ve cepten ödeme yapanlarla sağlık kurumu arasında olan sözleşme koşullarını yerine getirmek

Doğru cevap C'dir.

ISO (international Organization for Standartizasyon)1947 yılında kurulmuştur. Doğru cevap C'dir.

1999 yılından itibaren JCAHO; JCI aracılığı ile dünya genelinde sağlık kuruluşlarına akreditasyon hizmetini vermeye başlamıştır.Doğru cevap A'dır.

Organizasyon Odaklı Standartlar

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü

Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme

Tesis Yönetimi ve Güvenlik

Çalışanların Vasfı ve Eğitimi

İletişim ve Bilgi Yönetimi

Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği hasta odaklı standartlardandır. Doğru cevap D'dir.

“Hasta kayıtları, taburculuk özetinin bir kopyasını içerir” alt maddesi, Hasta dosyası hazırlama ve hastaların eğitimini gerektirir.Doğru cevap E'dir.

Eğer hastane bir üniversite hastanesi ise; genel mevzuatının yanı sıra;

2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanunu

Tıp fakültesinin öğrenci ve araştırma görevlilerinin tabi olacağı eğitim, öğ- retim ve uygulama düzenlemeleri

124 sayılı Yükseköğretim Üst Kuruluşları İle Yükseköğretim Kurumlarının İdari Teşkilatı Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile getirilen düzen- lemeleri

Karşılayacak bir dokümantasyon sistemi kurulacaktır. Doğru cevap A'dır.

Hastaların yaralıların ve sağlığından şüphe edenlerin sağlık kurumuna müracaat ettikten sonra, kurumdan ayrılana kadar hastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelik her türlü yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çık- tısı veya elektronik ortamda tutulan her türlü tıbbi bilgi ve dokümana tıbbi Kayıt denir. Doğru cevap C'dir.

Niteliksel analizin bileşenleri;

• Tanı cümlesinin tam olarak kaydı

• Tüm sağlık hizmeti sağlayıcılarının girdilerindeki tutarlılık

• Hastaneye yatışın uygunluğunun değerlendirilmesi

• Gerekli tüm gayri resmi mütalaaların kayıtları

• İyi doküman pratiklerinin uygulamasıdır.

İyi kayıt pratikleri niceliksel analizin bileşenlerindendir. Doğru cevap E'dir.

Günümüz dünyasında en çok konuşulan kav- ramları arasında; veri, bilgi, doküman, dokümantasyon, tıbbi doküman ve tıbbi dokümantasyon kavramlarını da sayabiliriz. Aslında veri ve bilgi İnsanlık tarihi ile birlikte başlamıştır. İnsanlık tarihi ile birlikte, hayatın farklı alanlarında doküman/kayıtlar oluşmaya başlamıştır.

Veri, çeşitli sembol, harf, rakam ve işaretlerle temsil edilen ham, işlenmeye hazır, işlenmemiş gerçekler ya da izlenimlerdir.

Kuruma ve kişilere göre farklılık gösterebilmekle birlikte doküman hazırlanırken temel olarak aşağıdaki prensipleri dikkate alınmalıdır.

Doküman eksiksiz ve okunaklı şekilde hazırlanmış olmalı.

Hasta ile ilgili tüm tetkik, tanı ve tedavilerile ilgili içermeli.

Dokümana girdi yapan kişinin bilgileri veilgili tarihi içermeli.

Diğer poliklinik ve servislerin rahatlıkla anlayabileceği şekilde hazırlanmış olmalı.

Doktor ve tedavide yardımcı olan diğer hizmet sağlayıcılar için hastanın geçmiş ve sürmekte olan tedavileri ulaşılabilir olmalı.

Muhtemel sağlık risk faktörleri açıkça belirtilmeli.

“Bir hastanenin dokümantasyon sisteminde ne tür ve kaç tane doküman kullanılır?” sorusunun cevabı çok net değildir. Bu sorunun cevabını belirleyen farklı etmenler vardır. Bu etmenler;

Hastanenin bağlı olduğu Kurum (kamu,vakıf, özel, üniversite vb.)

Kurumun işleyişi,

Kurumun büyüklüğü ve kapasitesi (yataksayısı, poliklinik ve klinik sayısı, laboratuvar çeşitliliği ve test kapasitesi,)

Hastanedeki süreçler ve süreçlerin karmaşıklık derecesi,

Kurumda görev yapan personel ve bunlarınbilgi, yetkinlik ve yeterlilikleri,

Kalite sistemi uygulayıp/uygulamadığı,

Eğer bir kalite sistemi var ise, ne tür bir sistem (Sağlık Bakanlığı hizmet kalite standartları, JCI standartları, ISO-9000 serisistandartlar Vb.) uyguladığı,

Kurum kültürü, şeklinde sıralanabilir.

İnsanların çeşitli alanlarda yapmış oldukları çalışmalardan elde ettikleri bilgileri kapsamına alan kalıcı bilgi kaynaklarına belge veya doküman denilir. Teknik doküman, ticari doküman, tıbbi doküman gibi ayırımları vardır. Bu bağlamda dokümanlar yüzyıllardır, oluşturularak, yazılarak, okunarak geliştirilmekte bu gelişim hızla devam etmektedir. Doğru yanıt D seçeneğidir.

• Belge ihtiyacının tespiti
• Taslak belgenin hazırlanması
• Belgenin gözden geçirilmesi ve onaylanması
• Belgenin sisteme alınması
• İhtiyaç halinde revizyonu veya sistemden kaldırılması

Dokümantasyon öncelikle bir bürokratik iş değildir. Dokümantasyonun amacı, temel faaliyetlerimizin her zaman ayni tarzda ve bir bütün içerisinde yapmaktır. Dokümantasyon sistemi gerekli ölçüde ve dozunda oluşturulmalıdır. Doğru yanıt B seçeneğidir.

Tıbbi kayıtların yer aldığı dokümanlar, hastanın sağlık kurumuna başvurduğu andan itibaren, kendi sağlığı ile ilgili hastaya yapılan tüm işlemleri içerir. Bu bağlamda Dokümantasyon, bir sağlık kurumunu resmi ve temel faaliyetlerinden biridir. Sağlık İşletmelerindeki en büyük risklerden biride, yaptığı işi belgeleyememektir. Doğal olarak iyi hazırlanmamış bir doküman bizi risklerden koruyamaz. O halde yaklaşımımız “bizi tüm risklerden koruyacak bir dokümantasyon yapısının kurulması” olmalıdır. Doğru yanıt C seçeneğidir.

Eğer bu hastane bir üniversite hastanesi ise; genel mevzuatının yanı sıra;

2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanunu

Tıp fakültesinin öğrenci ve araştırma görevlilerinin tabi olacağı eğitim, öğretim ve uygulama düzenlemeleri

124 sayılı Yükseköğretim Üst Kuruluşları İle Yükseköğretim Kurumlarının İdari Teşkilatı Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile getirilen düzenlemeleri

Karşılayacak bir dokümantasyon sistemi kurulacaktır.

“Bir hastanenin dokümantasyon sisteminde ne tür ve kaç tane doküman kullanılır?” sorusunun cevabı çok net değildir. Bu sorunun cevabını belirleyen farklı etmenler vardır. Hastanenin cirosi bu etmenler arasında yer almamaktadır. Doğru yanıt B seçeneğidir.

Dokümantasyon hazırlama basamakları:

• Belge ihtiyacının tespiti,
• Taslak belgenin hazırlanması,
• Belgenin gözden geçirilmesi ve onaylanması,
• Belgenin sisteme alınması,
• İhtiyaç halinde revizyonu veya sistemden kaldırılması şeklindedir. Doğru yanıt E seçeneğidir.