TIBBİ BELGELEME

Tıbbi doküman: İnsan sağlığı ile ilgili konularda yapılan çalış­malardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde kapsamına alan belgelere tıbbi doküman denir. Hastalıklar, yaralanmalar, ameliyatlar, teşhis ve te­davilere ilişkin araştırmalar ve çalışmalar, koruyu­cu hekimlik ve sağlıklı yaşamla ilgili dokümanlar, özetle insan ve toplum sağlığına ilişkin her türlü belge tıbbî doküman kapsamına girmektedir.

JCI standartları temelde “Hasta Odaklı” ve “Organizasyon Odaklı” standartlar olarak süreci de­vamlı geliştirmektedir. Bu bağlamda “Eğitim Has­taneleri Odaklı” standartları da hayata geçirilmiştir. Organizasyon Odaklı Standartlar: Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği. Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü. Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme. Tesis Yönetimi ve Güvenlik. Çalışanların Vasfı ve Eğitimi

Dokümantasyon: Genel olarak dokümantasyon tutulan kayıtların hazırlanması ve düzenlenmesi anlamına gelir. Dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak; Toplanması, Düzenlenmesi, saklanması, Gereği halinde tekrar hizmete sunulmasıyla ilgili işlemlerin tamamıdır. Dokümantasyon hazırlamakta sadece bir doğru yöntem veya yol bulunmamaktadır. Dolayısıyla dokümantasyonun içeriği hazırlandığı yere göre uyarlanmalı.

Tıbbi Dokümanda Düşük Veri Kalitesi Nedenleri: Dokümanların Kalitesini olumlu etkileyen faktörlerden bir veya birkaçı azaldıkça Tıbbi dokü­mantasyonda kalite düşmektedir. Bu nedenle yu­karıda sayılan özellikleri taşımayan dokümanların kalitesi de düşük olacaktır. Ayrıca aşağıda belirti­len noktalarda veri kalitesinin düşmesine etki eden önemli faktörlerdendir: İyi tasarlanmamış veri formları. Verimsiz çalışan kayıt personeli. Kayıtlarla ilgili kararların eksik veya yetersiz uygulanması. Kayıtların zamanında yapılmaması. Veri kalitesinin, veri toplanması ihtiyacının ve verinin gerekliliğinin çalışanlar tarafın­dan anlaşılmaması

İnsanların çeşitli alanlarda yapmış oldukları çalışmalardan elde ettikleri bilgileri kapsamına alan kalıcı bilgi kaynaklarına belge veya doküman denilir.

Dökümantasyonda devamlığın sağlanması, dokümanın hazırlandığı kurumun kimlik bilgilerinin olması, doküman hazırlayan veya girdi yapan kişinin bilinmesi, doküman bütünlüğün olması ve okunaklı olması gereklidir.

Tıbbi Dokümantasyonun amacını şöylece sıralayabiliriz.

• Sağlık kurumundaki ana ve alt süreçlerin tüm iş görenlere duyurulmasını sağlamak,

• Hasta, hasta yakını ve üçüncü kişilerin bil- mesi gerekenleri onlara aktarmak,

• Yasal düzenlemeler ile getirilen zorunlulukları yerine getirmek,

• Ortaya çıkabilecek hukuki durumlara karşı önlem almak.

• Sistemde meydana gelen değişikliklere uyum sağlamak, sistemi güncel tutmak,

• Sağlık çalışanlarını eğitmek,

• Sağlık kurumunda herhangi bir akreditas- yon, belgelendirme, dış denetim gerçekleşecek ise buna uyum sağlamak,

• Ödeme kuruluşları ve cepten ödeme yapan- larla sağlık kurumu arasında olan sözleşme koşullarını yerine getirmek,

Tıbbi kayıtların yer aldığı dokümanlar, hastanın sağlık kurumuna başvurduğu andan itibaren, kendi sağlığı ile ilgili hastaya yapılan tüm işlemleri içerir. Bu bağlamda Dokümantasyon, bir sağlık kurumunu resmi ve temel faaliyetlerinden biridir. Sağlık İşletmelerindeki en büyük risklerden biride, yaptığı işi belgeleyememektir. Doğal olarak iyi hazırlanmamış bir doküman bizi risklerden koruyamaz. O halde yaklaşımımız “bizi tüm risklerden koruyacak bir dokümantasyon yapısının kurulması” olmalıdır. Bu nedenle dokümantasyon sağlık kurumlarında öğrenilmesi ve uygulanması gereken en önemli noktalardan biridir.

Hastanenin bağlı olduğu Kurum (kamu, vakıf, özel, üniversite vb.)

Kurumun işleyişi,

Kurumun büyüklüğü ve kapasitesi (yatak sayısı, poliklinik ve klinik sayısı, laboratuvar çeşitliliği ve test kapasitesi,)

Hastanedeki süreçler ve süreçlerin karmaşıklık derecesi,

Kurumda görev yapan personel ve bunların bilgi, yetkinlik ve yeterlilikleri,

Kalite sistemi uygulayıp/uygulamadığı,

Eğer bir kalite sistemi var ise, ne tür bir sistem uyguladığı,

• Kurum kültürü, şeklinde sıralanabilir.

Joint Commission International (JCI), sağlık hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini arttırmaya odaklanmış, kar amacı gütmeyen Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) kurumunun uluslararası akreditasyon hizmetleri için oluşturulmuş birimidir.

Bu özellikler şöyle sıralanabilir.

Eksiksiz olmalı

Doğru bilgi içermeli ve zamanında kronolojik olarak düzenlenmiş olmalı

Kullanılabilir nitelikte olmalı, özellikle toplum sağlığını ilgilendiren salgın gibi durumların önüne geçebilmek için

Verilen sağlık hizmetinin kalitesinin ölçülebilmesinde destek olmalı

Verilen sağlık hizmetinin geliştirilebilmesi için yol gösterici olmalı

Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynak niteliğinde olmalı

Yasal zorunluluklara cevap verebilecek nitelikte olmalı

Doktor, yönetici, resmi makamlar gibi paydaşlara bilgi aktarabilecek nitelikte olmalı

Kişisel bilgilerin gizliliği ve güvenliliği sağlanmalı.

Niteliksel analizin bileşenleri;

• Tanı cümlesinin tam olarak kaydı

• Tüm sağlık hizmeti sağlayıcılarının girdilerindeki tutarlılık

• Hastaneye yatışın uygunluğunun değerlendirilmesi

• Gerekli tüm gayri resmi mütalaaların kayıtları

• İyi doküman pratiklerinin uygulamasıdır.

Tıbbi kayıt; Hastaların yaralıların ve sağlığından şüphe edenlerin sağlık kurumuna müracaat ettikten sonra, kurumdan ayrılana kadar hastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelik her türlü yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çıktısı veya elektronik ortamda tutulan her türlü tıbbi bilgi ve dokümandır.

“Bir hastanenin dokümantasyon sisteminde ne tür
ve kaç tane doküman kullanılır?” sorusunun cevabı
çok net değildir. Bu sorunun cevabını belirleyen
farklı etmenler vardır. Bu etmenler;
• Hastanenin bağlı olduğu Kurum (kamu,
vakıf, özel, üniversite vb.)
• Kurumun işleyişi,
• Kurumun büyüklüğü ve kapasitesi (yatak
sayısı, poliklinik ve klinik sayısı, laboratuvar
çeşitliliği ve test kapasitesi,)
• Hastanedeki süreçler ve süreçlerin karmaşıklık
derecesi,
• Kurumda görev yapan personel ve bunların
bilgi, yetkinlik ve yeterlilikleri,
• Kalite sistemi uygulayıp/uygulamadığı,
• Eğer bir kalite sistemi var ise, ne tür bir
sistem (Sağlık Bakanlığı hizmet kalite standartları, JCI standartları, ISO-9000 serisi
standartlar Vb.) uyguladığı,
• Kurum kültürü, şeklinde sıralanabilir. Doğru cevap C' dir.

TS EN ISO 9001: 2015 Kalite Yönetim Sistemi
kapsamında kuruluşun oluşturması gereken
dokümanlar şunlardır.
• Kuruluş içeriği ve kapsamı,
• Proseslerin gerçekleştirilmesi için gerekli
yazılı bilgiler,
• Kalite politikası,
• Kalite hedefleri,
• Organizasyon şemaları,
• Proses haritaları,
• Akış şemaları,
• Prosedürler,
• Talimatlar,
• Şartnameler,
• Kalite planları,
• Kalite el kitabı(kitapları),
• Stratejik planlar,
• Formlar

Akreditasyon sağlık hizmetleri organizasyonlarının, bakım kalitesini artırmak için tasarlanmış bir dizi standardın gerekliliklerini karşılayıp karşılamadığını saptamak üzere bağımsız bir kurum tarafından değerlendirilmesi sürecidir. Akreditasyon, bir sağlık kurumunda sunulan hasta bakımının kalitesinin artırılması, olası risklerin mümkünse yok edilmesi değilse en aza indirilmesi için gerekli olan hususların o sağlık kurumu tarafından uygulanıp uygulanmadığının belirlenmesi sürecidir. Doğru cevap B' dir.

Eğitim Hastanesi Odaklı Standartlar
• Medikal Profesyonel Eğitimi
• İnsan Denekli Araştırma Programlar

Doğru cevap E' dir.

Niteliksel analizin bileşenleri;
• Tanı cümlesinin tam olarak kaydı
• Tüm sağlık hizmeti sağlayıcılarının girdilerindeki
tutarlılık
• Hastaneye yatışın uygunluğunun değerlendirilmesi
• Gerekli tüm gayri resmi mütalaaların kayıtları
• İyi doküman pratiklerinin uygulamasıdır. Doğru cevap A' dır.

Tıbbi kayıtlarda elde ettiğimiz veriler;
• Hastanedeki ana ve alt süreçleri iyileştirme,
• Klinik, poliklinik, ameliyathane, laboratuvarlar
gibi birimlerin verimliliğini takip,
• Kişilerin ve bölümlerin performansını değerlendirme
olanağı
Gibi birçok alanda veri oluşturmaktadır. Doğru cevap B' dir.