TIBBİ BELGELEME

İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalar sonucu elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde kapsamına alan belgelere tıbbi belge denir.

Yatan hastalara yapılan bütün işlemlere ait kayıtlar, belgeler tamamlanıncaya ve özellikle çıkış özetleriyle ilgili bütün çalışmalar sona erinceye kadar, dosyalar eksik dosya adı altında bu bölümde bekletilirler.

Ülkemiz hastanelerinde ICD 10’un kullanımı, 1 Temmuz 2005 tarihi itibariyle zorunlu hale gelmiştir.

Kodlama ve İstatistik Bölümünde yapılan işler şu şekildedir:

• Eksik dosyalar bölümünden gönderilen hasta dosyalarını inceleyerek dosyadaki tanı/tanıları ve ameliyatları (tıbbi işlemleri) yönetimce tespit edilen hastalıkların uluslararası sınıflandırma sistemlerine göre kodlamak.

• Kodlanan hastalık ve ameliyatlara ait kodları hastalık ve ameliyat indekslerine, hasta dosyalarına veya bilgisayara kaydetmek.

• Hastalık ve ameliyat indekslerine göre hastalık ve ameliyatlara ilişkin bilgilerin istatistikleri tutarak ilgili kurum veya kişilere sunmak.

• Hastane yönetimi tarafından periyodik istatistiklerin dışında istenilen bilgi ve istatistiksel verileri hazırlamak ve gerektiğinde bu verileri istatistiksel yöntemlerle değerlendirerek yorumlamak ve hastane yönetimine bildirmek.

• Bildirimi zorunlu olan hastalıklar ile ilgili gerekli yazışmaları yapmak.

• Her yılbaşında tıbbi istatistik bülteni hazırlayarak hastane yönetimine sunmak.

İstenilen hasta dosyasını ilgili raflardan bularak ilgililere zimmet karşılığında teslim etmek dosyalama bölümünde yapılan bir iştir.

Sağlık kurumlarında tedavi edilen hasta ve yaralılara ait belgeler diğer sağlık kurumları, aile doktorları, sigorta şirketleri ve savcılıklar tarafından sık başvurulan kaynaklardır.

Arşivdeki rutubet %50-60 arasında tutulmalıdır. Bu amaçla higrometre (nemölçer) arşivin her bölümünde bulundurulmalıdır.

Özel hastanenin tıbbi kayıt ve arşiv sistemini oluşturmak ve kayıtların düzenli ve doğru bir şekilde tutulmasını sağlamak görevi doğrudan Mesul Müdüre verilmiştir.

Tek dosya ve merkezi hasta dosyaları arşiv sistemi uygulamada en sorunsuz ve en etkin kullanılan arşiv sistemidir. Bu sisteme “bir dosya bir arşiv sistemi” de denilmektedir.

Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde, tıbbi istatistik, dosyalama, tıbbi sekreterlik, hastane indeks ve eksik dosyalar bölümü ise hasta dosyaları arşiv sorumlusuna bağlı olarak çalışmaktadır.

Verimli bir arşiv hizmeti sunabilmek için aşağıdaki hususlar önem arz etmektedir:

İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalar sonucu elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde kapsamına alan belgelere tıbbi belge denir. Doğru cevap A^dır.

İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çeşitli çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde
kapsamına alan belgelerin bilimsel kurallara ve ilkelere uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gereği halinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin hepsine birden tıbbi belgeleme denir. Doğru cevap B'dir.

Sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuran hasta, yaralı, hamile ve kontrole gelen kişilerin sağlık kurumlarında kaldıkları süre içerisinde teşhis, tedavi ve bakımları ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri kapsamına alan belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak düzenlenmesi sonucu elde edilen belge topluluğuna hasta dosyası adı verilir. Doğru cevap C'dir.

Sağlık kuruluşlarına başvuran hasta, yaralı, hamile ve kontrole gelen kişilerin sağlık kuruluşlarında kaldıkları süre içerisinde teşhis, tedavi ve bakımları ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen hasta dosyalarının bilimsel kural ve standartlara uygun olarak toplandığı, düzenlendiği, saklandığı ve hizmete sunulduğu birimlere hasta dosyaları arşivi denir. Doğru cevap D'dir.

Genel olarak bir arşivin başlıca fonksiyonları şu şekilde sıralanabilir:
• Arşiv malzemesini belirlemek ve ayırmak,
• Arşiv malzemesinin kayıp olmasını ve zarar görmesini engellemek,
• Arşiv malzemesini gerekli şartlarda saklamak ve korumak,
• Arşiv malzemesini tekrar yararlanmaya sunmak,
• Arşiv malzemesinin yeniden oluşması aşamasında bunu kontrol altına almaktır.

Doğru cevap A'dır.

Eksik Dosyalar Bölümünde Tıbbi Sekreterin Görevleri:

Doğru cevap B'dir.

Hastalık sınıflandırma sistemleri:

Doğru cevap C'dir.

Tıbbi istatistikler:

Doğru cevap C'dir.

Etkin bir arşivcilik için gerekli özellikler:

Doğru cevap A'dır.

Merkezi hasta dosyaları arşiv sisteminin faydaları:

• Tıbbi kayıtlar ve hasta dosyaları daha düzenli tutulacaktır.
• Hastanede kullanılan formlara belli bir standart getirilecek, dolayısıyla çalışmalar daha rahatlıkla yapılabilecektir.
• Daha az personelle daha etkin bir hizmetin sunulmasını sağlayacaktır.
• Tıbbi karar verme sürecinde özellikle hekimlerin ihtiyaç duydukları bilgi ve belgeye daha kısa sürede ve daha kolay ulaşmasını sağlayacaktır. Bu şekilde, karar verme süreci kısalarak, hataların minimize edilmesi sağlanacaktır.
• Hastane maliyetlerinin düşmesine ve maliyet kontrolüne yardımcı olacaktır.
• Hastane yataklarının en etkin şekilde kullanılmasına katkı sağlayarak kapasite kullanım oranının yükselmesine dolayısıyla ortalama yatış süresinin kısalmasına etki edecektir.
• Hastaya daha önceki çeşitli sağlık kurumlarında verilen sağlık hizmetlerine ait bilgilerin birleştirilmesine zemin hazırlayacaktır.
• Hastanın önceki sağlık durumu ile ilgili bilgilere kolayca ulaşılacağından gereksiz tetkik yapılması
önlenecek ve masrafların azaltılmasını sağlayacaktır.

Doğru cevap C'dir.