TIBBİ BELGELEME

Kullanıcılar kâğıda dayalı sistemleri tercih etmelerinin değişik sebepleri vardır. Yeni beceriler veya davranışlar kazanmaya ihtiyaç duymayan kullanıcılar için kâğıt kayıtlar alışkanlıktır. Birçok kullanıcı halen geçerli bir sebepleri olmasa da; 

Doğru cevap A'dır.

Hasta dosyasının istendik düzeyde oluşturulması; tıbbı bakımın değerlendirilmesinden başlayıp, araştırmalara kaynak teşkil etme,
adli tıp vakalarında belge özelliği oluşturma, olası tazminat davalarında hukukun korunmasını sağlama, kural koyucular ve makro düzeyde sağlık hizmetlerini planlayıcılara yol göstermeye kadar geniş bir yelpazede yararlı olmaktadır.

Arşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme fişiyle takip edilmesi amacıyla, asıl dosyanın yerine geçici olarak konulan ve asıl dosya ile aynı ebatlardaki, biri A4 kâğıdı boyutunda diğeri büyük cebin üstünde dosya izleme fişinin konulacağı şeffaf iki ayrı cebi olan, araştırma için alınan ve diğer birimlere gönderilenlerin ayrı renkte olduğu plastik dosyaya vekil dosya adı verilir.

Kâğıda dayalı kayıtların güçlü yanlarını aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:

Doğru cevap E'dir.

Hasta kayıt verileri genellikle eksik, okunaksız ve doğru olmayabilmektedir. Verinin
eksik olmasının genel olarak üç sebebi bulunmaktadır.

1. Yapılması gereken, testler, muayene, tetkikler gibi uygulamaların hiç talep
edilmemiş veya yapılmamış olması.

2. Bu uygulamalar talep edilmiş olsa bile girdilerin ya yapılmamış ya da geç yapılmış
olması.

3. Uygulamalar talep edilmiş ve sonuçları gönderilmiş ancak yanlış dosyaya
eklenmiş veya kayıp olmuş olması

4. Bunlara ek olarak, doktorlar, hastalar veya ekipmanlar hasta dosyasında herhangi
bir hataya sebep olabilmektedir.

Bu hatalar ve kayıplar ek maliyet getirmektedir. Doğru cevap A'dır.

Her iki sistemin avantaj ve dezavantajları aşağıdakilere göre değişir.

Erişim ve elde edilebilirlik ile ilgili problem aşağıdaki gibi sırlanabilir;

Elektronik tıbbi kayıt sisteminin bir çok avantajı vardır. Bunlardan birisi de elektronik ortamda verilerin birleştirilmesi daha kolaydır.Diğer ifadeler kağıda dayalı hasta kayıt sisteminin avantajlarından bazılarıdır.

Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr. Lawrence Weed tarafından sunulmuştur. Problem odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;

• Veri
• Problem Listesi
• Tedavi Planı
• İlerleme Notları
• Taburcu Notları

Hasta dosyalarının hasta yönünden önemi
• Hastaya psikolojik olarak rahatlık sağlayarak, tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve çalışanlara güven duymasına yardımcı olması,
• Hastaya zaman kazandırması,
• Hastanın gereksiz yere harcamalar yapmasını önlemesi,
• Hastaya kısa zamanda kesin tanı konulmasına yardımcı olması,
• Hastaya etkili tedavinin yapılmasına katkı sağlaması olarak özetlenebilir.

Tıbbi kyıtlara elektronik ortamda veya klasik dosya ile kolaylıkla ulaşmak şu yararları sağlayacaktır.
• Hastanın hastaneye olan güveni artacak, kurum saygınlık kazanacaktır,
• Tekrar eden tetkik masrafları azalacak,
• Olası tazminat riskleri ile karşılaşılmayacak
• Sigorta kurumları ile hastane arasındaki anlaşmazlıklar minimize edilecek,
• Hastanenin kendi kalite sistemini ve hizmet kalitesini değerlendirilmesinde katkı sağlayacaktır.

Hasta Odaklı Standartlar aşağıda yer alan ifadelerden oluşur.
• Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri
• Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği
• Hasta ve Yakınlarının Hakları
• Hastaların Değerlendirilmesi
• Hastaların Bakımı
• Anestezi ve Cerrahi Bakım
• İlaç Yönetimi ve Kullanımı
• Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

İdari davalar devlet kurumları tarafından yapılan işlere karşı açılan davalardır. Söz konusu davalarda sağlık çalışanlarının iyi düzenlenmemiş hasta dosyaları nedeniyle karşı karşıya kalması mümkün değildir. Diğer dava türleri ile sağlık çalışanı karşı karşıya kalabilir.

Hasta ön görüşme formu adı verilen herhangi bir belge yoktur. Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt Ve Arşiv Hizmetleri Yönergesine Göre (md.12) Hasta dosyasında şu belgeler bulunmalıdır:
a. Hasta kabul kâğıdı (Form 60),
b. Tıbbi müşahede ve muayene kâğıdı (Form
62),
c. Derece kâğıdı (Form 61),
d. Hasta tabelası (Form 51),
e. Röntgen istek kâğıdı ve raporları (Form 64),
f. Laboratuvar istek kâğıdı ve tetkik raporları
(Form 65), 

g. Ameliyat kâğıdı (Form 63),
h. Hastanın muayene istek formu (Form 67),
i. Çıkış özeti (Form 67).

Elektronik hasta kayıt sisteminin güçlü yönlerini sıralayacak olursak;

Doğru cevap A'dır.

Elektronik hasta kayıt sisteminin Güçlü kısımları olduğu gibi zayıf olduğu noktalarda bulunmaktadır. Bunlar şu şekil sıralanabilir.

Doğru cevap B'dir.

Hasta dosyalarının hasta yönünden önemi:

Doğru cevap A'dır.

Hasta Odaklı Standartlar:

Doğru cevap C'dir.

Organizasyon Odaklı Standartlar:

Doğru cevap E'dir.

Hasta dosyalarının kullanıcıları ve kullanım alanları şunlardır:

Doğru cevap B'dir.