TIBBİ BELGELEME

Tıbbı Kayıt: Hastaların yaralıların ve sağlığından şüphe edenlerin sağlık kurumuna müracaat ettikten sonra, kurumdan ayrılana kadar hastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelik her türlü yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çıktısı veya elektronik ortamda tutulan her türlü tıbbi bilgi ve dökümandır. Tıbbi kayıt hastanın tıbben değerlendirilmesi, araştırılması ve tedavi süreçlerinin kayıt edildiği kayıttır.

Elektronik Hasta Dosyasını; Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi sürecinde oluşan tüm tıbbı kayıtların bilgisayar yardımı ile elektronik ortamda kayıt edilmesi ile oluşturulan dosya olarak tanımlayabiliriz. Bir başka deyişle Sağlık kurumlarına müracaat eden hastalara, sağlık kurumunda kaldıkları süre içerisinde yapılan muayene, teşhis, tedavi ve bakımları ile ilgili işlemlere ait kayıtların elektronik ortamda tutulması ile oluşturulan dosyalara denir.

Birçok kullanıcı halen geçerli bir sebepleri olmasa da;

• Alışkanlıklarından dolayı,

• Kâğıt kayıtlar taşınabilir özelliktedir ve her an her noktaya kolaylıkla götürülebilir oldukları,

• Bulguları kolay kayıt aldıklarını ve kendilerine esneklik sağladığını düşündükleri ve

• Kompleks olmayan hastalar için rahat gözden geçirme olanağı sağladığı için kağıt kullanmayı tercih etmektedir.

Hasta kayıt verileri genellikle eksik, okunaksız ve doğru olmayabilmektedir. Verinin eksik olmasının genel olarak üç sebebi bulunmaktadır. 1. Yapılması gereken, testler, muayene, tetkikler gibi uygulamaların hiç talep edilmemiş veya yapılmamış olması. 2. Bu uygulamalar talep edilmiş olsa bile girdilerin ya yapılmamış ya da geç yapılmış olması. 3. Uygulamalar talep edilmiş ve sonuçları gönderilmiş ancak yanlış dosyaya eklenmiş veya kayıp olmuş olması 4. Bunlara ek olarak, doktorlar, hastalar veya ekipmanlar hasta dosyasında herhangi bir hataya sebep olabilmektedir. Bu hatalar ve kayıplar ek maliyet getirmektedir.

Erişim ve elde edilebilirlik ile ilgili problem aşağıdaki gibi sıralanabilir;

• Hasta dosyalarının zamanında bulunamaması veya ulaşamamak genellikle yaşanan problemlerdendir.

• Hastaların bir kısmı hastaneye geldiklerinde dosyalarına ulaşamamaktadır.

• Hastanın aynı gün iki ya da daha çok poliklinikte muayene olması,

• İlgili raporların iletilmemesi,

• Doktorun kaydı odasında tutması veya unutması,

• Dosyanın bulunması gereken yerden alınması veya dosyanın arşivde yanlış adrese yerleştirmesi gibi durumlardır. Bu durum kayıtlara ihtiyaç duyulduğunda erişimi engellemektedir

Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıt edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr. Lawrence Weed tarafından sunulmuştur. Problem odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;

• Veri

• Problem Listesi

• Tedavi Planı

• İlerleme Notları

• Taburcu Notları

Hasta dosyalarının hasta yönünden önemi

• Hastaya psikolojik olarak rahatlık sağlayarak, tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve çalışanlara güven duymasına yardımcı olması,

• Hastaya zaman kazandırması,

• Hastanın gereksiz yere harcamalar yapmasını önlemesi,

• Hastaya kısa zamanda kesin tanı konulmasına yardımcı olması,

• Hastaya etkili tedavinin yapılmasına katkı sağlaması olarak özetlenebilir.

Hasta dosyalarının kullanıcıları ve kullanım alanları şunlardır:

-Devlet hizmetleri

-Mahkemeler

- Emniyet soruşturmaları

- Sigorta kurumları

-Akreditasyon kurumları

-Halk sağlığı birimleri

- Tıp ve sosyal araştırma kurum ve kuruluşları

-Eğitim kurumları

Ünite Numaralama Sistemi: Hasta hastaneye ilk gelişinde bir numara verilerek dosya açılır. Hasta hastaneye her gelişinde aynı dosya ile işlemleri yapılır. Dolayısıyla hastanın hastanede tek bir dosyası bulunur. Kullanım kolaylığı açısından bu sistem daha iyidir. Hekim hastayla ilgili tüm bilgileri tek bir dosyada görebilir. Maliyeti, seri numaralama sistemine göre daha düşüktür. Bilgisayar tabanlı hasta kayıt sistemine geçişte kolaylık sağlar.

Eczane Bilgi Sistemleri(EBS) hastalara kullanılacak ilaçlar talepleri, verilen ilaçların kayıtları, ilaç etkileşimi ve uyumu, alerji uyarıları gibi birçok işlemi yapmaktadır. Tedaviyi planlayan hekim laboratuvar sonuçları ile ilaç verimliliğini ayni anda izleyebilmektedir. Eczane Bilgi Sistemleri Hastane bilgi sistemlerinin içerisinde bir modül olarak çalışabildiği gibi, ayrı modül olaraktan çalışabilmektedir. Ayrı sistemler olduğu durumlarda her iki yazılımda (HL7 formatını) desteklemek koşulu ile on-line çalışabilmektedir

Kullanıcılar kâğıda dayalı sistemleri tercih etmelerinin değişik sebepleri vardır. Yeni beceriler veya davranışlar kazanmaya ihtiyaç duymayan kullanıcılar için kâğıt kayıtlar alışıklıktır. Birçok kullanıcı halen geçerli bir sebepleri olmasa da;
• Alışkanlıklarından dolayı,
• Kâğıt kayıtlar taşınabilir özelliktedir ve her an her noktaya kolaylıkla götürülebilir oldukları,
• Bulguları kolay kayıt aldıklarını ve kendilerine esneklik sağladığını düşündükleri ve
• Kompleks olmayan hastalar için rahat gözden geçirme olanağı sağladığı

Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün Sağlanması ile İlgili Problemler Sağlık sistemlerinin genel olarak problemi, dosyaların kurumlar arasında aktarılmasının mümkün olmamasıdır. Kurumların bir birleri arasında haberleşme kanalları (ara yüzleri)bulunması gerekmektedir. Kâğıda dayalı kayıtlar ile sağlık hizmetinin koordinasyonunun gelişmesi mümkün görünmemektedir. Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün sağlanması ile ilgili problemler genel olarak aşağıdaki gibi sıralanabilir;
• Kayıtlar hastanın muayene olduğu hastanede kalmaktadır.
• Kurumlar arasında bağlantı entegrasyon ve bütünlüğün olmaması önemli eksikliklerdendir.
• Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün Sağlanması ayrıca benzer tetkiklerin, testlerin mükerrer yapılmasına yol açmaktadır.
• Mükerrer tetkik, test, görüntüleme yapılacağı için zaman ve para kaybına yol açmaktadır

Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıt
edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr.
Lawrence Weed tarafından sunulmuştur. Problem
odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;
• Veri
• Problem Listesi
• Tedavi Planı
• İlerleme Notları
• Taburcu Notları

Her problem kendi içerisinde kayıt edilmesinde kısaltması SOAP olan ve yine Dr. Weed tarafından sunulan yöntem kullanılır. SOAP’ın bileşenleri;
• Kişisel İzlenim veya Bulgular (Subjective Impression or Findings): Hasta veya hastanın yakınları tarafından aktarılan bilgiler.
• Nesnel İzlenim veya Bulgular (Objective Impression or Findings): test, ölçüm veya görüntüleme gibi yöntemler ile elde edilen
bilgiler.
• Değerlendirme (Assesment): yapılan tedavi ve müdahelerin etkilerinin ve hastanın durumunun incelenmesi, buna ek olarak
medikal profosyonellerin hastanın tedavi sürecindeki ilerleyişi hakkındaki değerlendirmeleri.
• Plan (Plan): Bir sonraki adımda ileti tanı ve tedavi için uygulanması planlanan aksiyonlar Bazı sağlık kurumları SOAP yöntemine
ek olarak iki adım daha eklemektedirler. Bu eklemeler özellikle büyük eğitim ve araştırma hastaneleri için kullanışlı bir kayıt yöntemidir. Bu adımlar;
• Hastanın Eğitilmesi (Education for Patient): Hastaya uygulanan adımlar ve hastalığı hakkında eğitim verilmesidir.
• Geri Bildirim (Response of Patient): Verilen eğitim ve uygulanan tedavi hakkında hastandan geri bildirim alınmasıdır.

Hasta dosyalarının hasta yönünden önemi
• Hastaya psikolojik olarak rahatlık sağlayarak, tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve çalışanlara güven duymasına yardımcı olması,
• Hastaya zaman kazandırması,
• Hastanın gereksiz yere harcamalar yapmasını önlemesi,
• Hastaya kısa zamanda kesin tanı konulmasına yardımcı olması,
• Hastaya etkili tedavinin yapılmasına katkı sağlaması
olarak özetlenebilir.

Hasta Odaklı Standartlar
• Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri
• Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği
• Hasta ve Yakınlarının Hakları
• Hastaların Değerlendirilmesi
• Hastaların Bakımı
• Anestezi ve Cerrahi Bakım
• İlaç Yönetimi ve Kullanımı
• Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Organizasyon Odaklı Standartlar
• Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği
• Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
• Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme
• Tesis Yönetimi ve Güvenlik
• Çalışanların Vasfı ve Eğitimi
• İletişim ve Bilgi Yönetimi

Hastanelerde hasta, hasta yakını, çalışan ve üçüncü kişiler (ödeme kuruluşları, kural koyucular vb.) arasında oluşabilecek anlaşmazlıkların çözümünde tek kaynak hasta dosyasıdır. Hastaların haklı veya haksız olarak uğradığı/uğradığını düşündüğü hak kayıplarında, çalışanın maruz kaldığı ithamlarda, ilgili adres hasta dosyasıdır. Sağlık çalışanları ancak iyi düzenlenmiş bir hasta dosyası ile kendini hukuki ve cezai yaptırımdan koruyabilir.
Genel olarak bu davalar şu şekil sıralanabilir.
• Sigorta Davaları
• İşçilerin Tazminat Davaları
• Kişisel Zarar ve Tazminat Davaları
• Yanlış Tedavi Davaları
• Vasiyetname ve Vekâlet Davaları
• Adli Davalar

Hasta dosyalarının kullanıcıları ve kullanım alanları şunlardır:
• Devlet hizmetlerinde, sağlık ve eğitim kurumlarına ödenecek bütçeyi belirlemede,
• Mahkemelerde, adli vakalarla ilgili hüküm verileceği zamanlarda,
• Emniyet soruşturmalarında, adli vaka olaylarının aydınlatılmasında,
• Sigorta kurumlarında, verilen hizmetlerin kalite ve eşitliğin araştırılması ile hizmet maliyetlerini kontrol etmede,
• Akreditasyon kurumlarında, sağlık kurumunun hizmet kalitesi, personel yeterliliği, personel eğitimlerinin denetim ve kontrolünde,
• Halk sağlığı birimlerinde, bölgesel hastalıkların dokusunun çıkarılarak verilecek hizmet ve eğitimlerin planlanmasında,
• Tıp ve sosyal araştırma kurum ve Kuruluşlarında, epidemiyolojik araştırmalarla, hastalıkların toplum üzerine etkilerinin
araştırılması ve ihtiyaçlara yönelik hizmetin belirlenmesinde, rehabilitasyon ve eğitim programlarının geliştirilmesinde,
• Eğitim kurumlarında, var olan programların gözden geçirilip uygun yeni programların geliştirilmesinde,
• Hastane yönetiminde, personel ve hizmet kalitesinin belirlenmesi, yönetim aşamalarının planlanması ve elde edilen gelirin hesaplanmasında,
• İşverenlerin, personellerini uygun işte çalıştırmalarında, işin sağlık risklerini belirleyerek önlemlerin almasında ve sigorta
işlemlerinin planlanması aşamalarında,
• Hekimler, hastanın tanı ve tedavisini planlamada, Eğitim ve araştırmalarda ve diğer sağlık çalışanları ile iletişimlerinde,
• Hastalar, verilen sağlık hizmeti hakkında bilgi alama ve ödemelerinin kontrolünde kullanırlar.
• Kredi kurumlarında, sağlık kurumunun kredi talebi doğrultusunda ödeme gücü tespit etmede.

Üniversite Hastanelerinde
Poliklinikte muayene olacak hastanın daha önceden açılmış bir dosyası yoksa poliklinik tıbbi sekreteri tarafından yeni bir hasta dosyası açılır. Bu dosya, hastanın hastaneye daha sonraki gelişlerinde arşivden istenerek muayene olacağı bölüme gönderilir. Bu dosya içeriğinde gerekliliğine göre;
a. Hasta kabul kâğıdı
b. Hasta yatırma kâğıdı
c. Doktor gözlem formu
d. Doktor istem formu
e. Laboratuvar bulguları formu
f. Hemşire izlem formu
g. Çıkış özeti
h. Diğer formlardan oluşur.