TIBBİ BELGELEME

Hasta Dosyası: Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kâğıdı boyutlarında, kenarlarında (EK-1) ve (EK-2)’de düzenlenen forma uygun renkli şeritler bulunan kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracını, ifade eder.

İlk elektronik hasta kaydı 1960’larda Amerika’da Massachusetts Genel Hastanesi, Bilgisayar Bilimleri laboratuvarında geliştirilmiştir. Sonrasında Duke Üniversite ve Indiana Üniversitesi Medikal Merkezinde ilk denemeler gerçekleşmiştir. 1990’larda ilgili tüm dokümanların taratılarak bir diske kopyalanması şeklide otomatik sağlık kaydı olarak başlayan elektronik hasta dosyası sağlık kurumlarda hasta ile ilgili bilgilerin kayıt edildiği bir sistem olarak karşımıza çıkmaktadır.

İlk elektronik hasta kaydı 1960’larda Amerika’da Massachusetts Genel Hastanesi, Bilgisayar Bilimleri laboratuvarında geliştirilmiştir. Sonrasında Duke Üniversite ve Indiana Üniversitesi Medikal Merkezinde ilk denemeler gerçekleşmiştir. 1990’larda ilgili tüm dokümanların taratılarak bir diske kopyalanması şeklide otomatik sağlık kaydı olarak başlayan elektronik hasta dosyası sağlık kurumlarda hasta ile ilgili bilgilerin kayıt edildiği bir sistem olarak karşımıza çıkmaktadır.

Kullanıcılar kâğıda dayalı sistemleri tercih et- melerinin değişik sebepleri vardır. Yeni beceriler veya davranışlar kazanmaya ihtiyaç duymayan kullanıcılar için kâğıt kayıtlar alışıklıktır. Birçok kullanıcı halen geçerli bir sebepleri olmasa da;

Alışkanlıklarından dolayı,

Kâğıt kayıtlar taşınabilir özelliktedir ve heran her noktaya kolaylıkla götürülebilir ol- dukları,

Bulguları kolay kayıt aldıklarını ve kendile- rine esneklik sağladığını düşündükleri ve

Kompleks olmayan hastalar için rahat göz- den geçirme olanağı sağladığı

için kağıt kullanmayı tercih etmektedir.

Erişim ve elde edilebilirlik ile ilgili problem aşağıdaki gibi sırlanabilir;

Hasta dosyalarının zamanında bulunamaması veya ulaşamamak genellikle yaşanan problemlerdendir.

Hastaların bir kısmı hastaneye geldiklerinde dosyalarına ulaşamamaktadır.

Hastanın aynı gün iki ya da daha çok poliklinikte muayene olması,

İlgili raporların iletilmemesi,

Doktorun kaydı odasında tutması veyaunutması,

• Dosyanın bulunması gereken yerden alınması veya dosyanın arşivde yanlış adrese yerleştirmesi gibi durumlardır.

Bu durum kayıtlara ihtiyaç duyulduğunda erişimi engellemektedir.

Format ile İlgili Problemler

Hasta kayıt formatlarının kullanım ve verimlilik olarak engel teşkil eden problemli alanlardan bir olabilmektedir. Kâğıda dayalı kayıtların formatları aynı anda uzun süreli birçok problemin yönetimi için uygun bir yöntem değildir.

Klasik olarak hasta dosyaları kronolojiye vekaynağa göre sıralanmaktadır.

Bu tarz düzenlenmemiş bir kayıtta bilgilerin bulunması çok zor olmakta ve verimliliği düşürmektedir.

Bu açıdan bakıp elektronik hasta kayıt sisteminin güçlü yönlerini sıralayacak olursak;

• Arşiv olarak kullanılacak fiziksel alanda elektronik kayıtlar sayesinde çok büyük ölçüde kazanç sağlar.

• Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılabilir.

• Ayni dökümana birden fazla kullanıcı ayni anda ulaşabilir.

• Diğer bilği sistemleri ile entegrasyonu sağlar.

• Laboratuvar, radyoloji gibi bölümlerden gelecek bilgiler fiziksel dosya beklenmeksizin dosyaya aktarılabilir, yani anı anda farklı birimler dosyaya girdi giriş yapabilirler.

• Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır.

• Elle tüm bilgileri kayıt etmenin vereceğiz zaman kaybının önüne geçilmiş olur.

• Bir hastaya ait farklı dokümanlar arasındaözel bir hastalık ile ilgili verilere kolaylıkla erişilebilir.

• Oluşan hata ve eksiklikler kolaylıkla giderilebilir.

• El yazısından kaynaklı hataların önüne geçilebilmesi geçilebilir.

• Hasta kayıtları kurum içinde fiziksel olarakdolaşmayacağı için kaybolma riski ortadan kalkar.

Elektronik hasta kayıt sisteminin Güçlü kısımları olduğu gibi zayıf olduğu noktalarda bulunmaktadır. Bunlar şu şekil sıralanabilir.

• İlk yatırım maliyetlerinin yüksek olması

• Dosyaların yükleme ve indirme zamanlarının uzun olması

Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerinde görme yönündedir. Bu nedenle bilgisayarortamı kullanıcılar tarafından hemen kabul görmemektedir.

Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarınaulaşması önlenmelidir.

Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırıl- malıdır.

Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır.

Kanuni zorunluluklar nedeniyle bazı doküman türlerinin fiziksel olarak saklanması gerekecektir.

Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıtedilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr. Lawrence Weed tarafından sunulmuştur. Problem odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;

Veri

Problem Listesi

Tedavi Planı

İlerleme Notları

Taburcu Notları

Hasta dosyalarının hasta yönünden önemi

• Hastaya psikolojik olarak rahatlık sağlayarak, tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve çalışanlara güven duymasına yardımcı olması,

• Hastaya zaman kazandırması,

• Hastanın gereksiz yere harcamalar yapmasını önlemesi,

• Hastaya kısa zamanda kesin tanı konulmasına yardımcı olması,

• Hastaya etkili tedavinin yapılmasına katkı sağlaması

olarak özetlenebilir.

Hasta dosyasının istendik düzeyde oluşturulması; tıbbı bakımın değerlendirilmesinden başlayıp, araştırmalara kaynak teşkil etme, adli tıp vakalarında belge özelliği oluşturma, olası tazminat davalarında hukukun korunmasını sağlama, kural koyucular ve makro düzeyde sağlık hizmetlerini planlayıcılara yol göstermeye kadar geniş bir yelpazede yararlı olmaktadır. Hastaneler ister ayaktan isterse yatarak olsun kuruma müracaat eden tüm hastaların tıbbı ve idari kayıtlarını saklamak zorundadır.

Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların muayene teşhis ve tedavi evrakının muhafazasına "hasta dosyası" adı verilir.

Hastaların yaralıların ve sağlığından şüphe edenlerin sağlık kurumuna müracaat ettikten sonra, kurumdan ayrılana kadar hastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelik her türlü yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çıktısı veya elektronik ortamda tutulan her türlü tıbbi bilgi ve dökümandır.

Kâğıda dayalı kayıtlara sadece bir yerde bir kayıt girilebilmektedir. Özellikle farklı branşlardaki tıbbi profesyonellerin müdahil olması gereken kompleks hastalığı bulunan hastalar için büyük problem teşkil etmektedir. A seçeneği kağıda dayalı hasta kayıtlarının zayıf yönlerindendir.   

B, C, D seçenekleri elektronik hasta kayıtlarının zayıf yönleridir. E seçeneği ise kağıda dayalı hasta kayıtlarının zayıf yönüdür.

Diğer seçenekler problem odaklı kayıt metotlarıdır.

Hasta için tüm bölümlerin baştan aşağıya inceleme gerektirmesi kaynak odaklı kayıt metotlarının kötü yönüdür.

Kayıtlara elektronik ortamda veya klasik dosya ile ulaşarak olası tazminat riskleri ile karşılaşılmayacaktır.

Hastanın hastaneye her gelişinde yeni bir dosya açılır. Bu nedenle hastanın hastanede birden fazla dosyası bulunur. Hastanın her bir dosyası arşivde sıralanırken, sahip olduğu dosya numarasına göre farklı bir rafta sıraya dizilir.

Hasta sayısının azlığına veya çokluğuna bakılmaksızın, ünite numaralama sisteminin uygulanması ekonomik, işlevsel ve zaman kazandırması nedeniyle tercih edilmektedir. “T.C. vatandaşlık numarası” sistemin işlemesine olumlu katkı sağlamıştır.