TIBBİ BELGELEME

Hasta Dosyası: Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kâğıdı boyutlarında, kenarlarında (EK-1) ve (EK-2)’de düzenlenen forma uygun renkli
şeritler bulunan kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracını, ifade eder.

Vekil Dosya: Arşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme fişiyle takip edilmesi amacıyla, asıl dosyanın yerine geçici olarak konulan ve asıl dosya ile aynı ebatlardaki, biri A4 kâğıdı boyutunda diğeri büyük cebin üstünde dosya izleme fişinin konulacağı şeffaf iki ayrı cebi olan, (EK-3)’deki forma uygun olarak düzenlenen; araştırma için alınan ve diğer birimlere gönderilenlerin ayrı renkte olduğu plastik dosyayı; ifade eder.

Tıbbı Kayıt: Hastaların yaralıların ve sağlığından şüphe edenlerin sağlık kurumuna müracaat ettikten sonra, kurumdan ayrılana kadar hastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelik her türlü yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çıktısı veya elektronik ortamda tutulan her türlü tıbbi bilgi ve dökümandır.

Ayni dökümana birden fazla kullanıcının ayni anda ulaşabilmesi elektronik hasta kayıtlarının güçlü yanlarından olmakla birlikte kağıda dayalı hasta kaydının zayıf bir yönüdür. Diğer seçenekler bir çok kullanıcının hala kağıda dayalı hasta kaydı kullanma nedenlerinden bazılarıdır.

Hastaların bir kısmı hastaneye geldiklerinde dosyalarına ulaşamaması kağıda dayalı hasta kayıtlarının erişim ile ilgili problemlerden birisidir. Diğer seçeneklerdeki ifadeler ise kağıda dayalı hasta kayıtlarının hasta kayıt içeriği ile ilgili problemlerindendir.

Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün sağlanması ile ilgili problemler genel olarak aşağıdaki gibi sıralanabilir;
• Kayıtlar hastanın muayene olduğu hastanede kalmaktadır.
• Kurumlar arasında bağlantı entegrasyon ve bütünlüğün olmaması önemli eksikliklerdendir.
• Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün Sağlanması ayrıca benzer tetkiklerin, testlerin mükerrer yapılmasına yol açmaktadır.
• Mükerrer tetkik, test, görüntüleme yapılacağı için zaman ve para kaybına yol açmaktadır

Elektronik hasta kayıt sisteminin Güçlü kısımları olduğu gibi zayıf olduğu noktalarda bulunmaktadır. Bunlar şu şekil sıralanabilir.
• İlk yatırım maliyetlerinin yüksek olması
• Dosyaların yükleme ve indirme zamanlarının uzun olması

• Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerinde görme yönündedir. Bu nedenle bilgisayar
ortamı kullanıcılar tarafından hemen kabul görmemektedir.
• Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına
ulaşması önlenmelidir.
• Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırılmalıdır.
• Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır.
• Kanuni zorunluluklar nedeniyle bazı doküman türlerinin fiziksel olarak saklanması gerekecekti

Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıt edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr. Lawrence Weed tarafından sunulmuştur. Problem odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;

• Veri
• Problem Listesi
• Tedavi Planı
• İlerleme Notları
• Taburcu Notları

Her problem kendi içerisinde kayıt edilmesinde kısaltması SOAP olan ve yine Dr. Weed tarafından sunulan yöntem kullanılır. SOAP’ın bileşenleri;

Hasta dosyalarında renk kodlama, dosyaların arşive yerleştirilmesinde ve arşivden bulunarak çıkartılmasında kolaylık sağlamaktadır. Bu renkler ve karşılıkları şunlardır:

0-Kırmızı
1-Gri
2-Mavi
3-Turuncu
4-Mor
5-Siyah
6-Sarı
7-Kahverengi
8-Pembe
9-Yeşil

Hasta dosyası, hastaya neyin ne zaman, kim tarafından ne tür işlemlerin yapıldığı ve kullanılan ilaç ve malzemelerin kayıt altına alındığı dokümanlardır.

Hasta dosyasının istendik düzeyde oluşturulması; tıbbı bakımın değerlendirilmesinden başlayıp, araştırmalara kaynak teşkil etme,
adli tıp vakalarında belge özelliği oluşturma, olası tazminat davalarında hukukun korunmasını sağlama, kural koyucular ve makro düzeyde sağlık hizmetlerini planlayıcılara yol göstermeye kadar geniş bir yelpazede yararlı olmaktadır.

Tıbbi Kayıt: Hastaların yaralıların ve sağlığından şüphe edenlerin sağlık kurumuna müracaat ettikten sonra, kurumdan ayrılana kadar hastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelik her türlü yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çıktısı veya elektronik ortamda tutulan her türlü tıbbi bilgi ve dökümandır.
Tıbbi kayıt hastanın tıbben değerlendirilmesi, araştırılması ve tedavi süreçlerinin kayıt edildiği kayıttır. Bu kayıt hastanın aldığı hizmetin bilgisini ve kalitesini içerir. Kronolojik olarak kayıt edilen tıbbi kayıtta, hasta ile ilgili tüm sebepler, tanılar, hastalıklar, testlerin sonuçları, uygulanan ve uygulanacak tedaviler ve gerekli notlar bulunmaktadır.

İlk elektronik hasta kaydı 1960’larda Amerika’da Massachusetts Genel Hastanesi, Bilgisayar Bilimleri laboratuvarında geliştirilmiştir.

Geleneksel (Kâğıt) Tıbbi Kayıt Sistemi ile Elektronik Tıbbi Kayıt Sistemi karşılaştırıldığında şu sistem en iyidir demek çoğu zaman mümkün değildir. Zira “Her zaman ve her koşulda geçerli bir sistem” olmaz. En iyi kavramı koşullara göre değişmektedir. Bu değişim;
• Kuruma,
• Kurumun insan gücünün yeterliliği ve yetkinliğine,
• Kullandığı teknolojiye,
• Kurum kültürüne,
• Yasal düzenlemelere,
• Finans kaynaklarına ve finansın yeterliliğine,
• Paydaşların beklentilerine,
göre şekillenmektedir. Her iki sisteminde güçlü ve zayıf yönleri vardır.

Kâğıda dayalı hasta kayıtlarının zayıf yönleri dört ana başlık altında toplanabilir:
• Hasta Kayıt İçeriği ile ilgili problemler
• Format ile ilgili problemler
• Erişim, Elde Edilebilirlik ile ilgili problemler
• Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün Sağlanması ile ilgili problemler.

Elektronik Hasta Kayıt Sisteminin güçlü yönlerini sıralayacak olursak;
• Arşiv olarak kullanılacak fiziksel alanda elektronik kayıtlar sayesinde çok büyük ölçüde kazanç sağlar.
• Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılabilir.
• Ayni dokümana birden fazla kullanıcı ayni anda ulaşabilir.
• Diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlar.
• Laboratuvar, radyoloji gibi bölümlerden gelecek bilgiler fiziksel dosya beklenmeksizin dosyaya aktarılabilir, yani anı anda farklı birimler dosyaya girdi giriş yapabilirler.
• Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır.
• Tüm bilgileri elle kayıt etmenin yol açacağı zaman kaybının önüne geçilmiş olur.
• Bir hastaya ait farklı dokümanlar arasında özel bir hastalık ile ilgili verilere kolaylıkla erişilebilir.
• Oluşan hata ve eksiklikler kolaylıkla giderilebilir.
• El yazısından kaynaklı hataların önüne geçilebilmesi geçilebilir.
• Hasta kayıtları kurum içinde fiziksel olarak dolaşmayacağı için kaybolma riski ortadan kalkar.

Elektronik hasta kayıt sisteminin güçlü kısımları olduğu gibi zayıf olduğu noktalarda bulunmaktadır. Bunlar şu şekil sıralanabilir:
• İlk yatırım maliyetlerinin yüksek olması.
• Dosyaların yükleme ve indirme zamanlarının uzun olması.
• Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerinde görme yönündedir. Bu nedenle bilgisayar ortamı kullanıcılar tarafından hemen kabul görmemektedir.
• Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına ulaşması önlenmelidir.
• Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırılmalıdır.
• Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır.
• Kanuni zorunluluklar nedeniyle bazı doküman türlerinin fiziksel olarak saklanması gerekecektir.

Problem Odaklı Kayıt, hastanın yaşadığı probleme göre kayıt edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970'lerde Dr. Lawrence Weed tarafından sunulmuştur.

Problem Odaklı Kayıt, hastanın yaşadığı probleme göre kayıt edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970'lerde Dr. Lawrence Weed tarafından sunulmuştur. Problem odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;
• Veri
• Problem Listesi
• Tedavi Planı
• İlerleme Notları
• Taburcu Notları.