TIBBİ BELGELEME

Sosyoekonomik veriler hastayı tanımlayan ve- rilerdir. Hastanın aşağıda yer alan verilerini içerir. Bunlar:

diğer seçeneklerde bulunan verilerin tamamı ise klinik verilerdir.

Hastane Bilgi Sistemi (HBS), Joint Commission International (JCI) örgütünün “hastanelerde bilginin kullanımı” konusundaki akredite olmak isteyen hastanelere getirdiği standardı olup, “Kurum, klinik servislerde çalışanların, kurumu yönetenlerin ve kurumun dışından olup kurum hakkında veri ve bilgiye ihtiyacı olanların bilgi ihtiyaçlarını karşılayacak mekanizmaları planlayıp uygulamalıdır” diye ifade edilmiştir.

HBS’nin öncelikli ve en büyük amacı maliyet etkili bir hastane ve hasta bakım kalitesinin iyileştirilmesi olmalıdır. Aynı zamanda HBS karar alma süreci, kullanıcı güvenini ve sağlık profesyonellerinin adanmışlıklarını destekleyen (birbirini tamamlayan) bütün bir yapı sunmalıdır.

HBS’ne neden ihtiyaç duyulur?

• Günlük iş ve işlemlerin yönetimi,

• Rekabet edebilme stratejilerini planlama,

• Bilgi dağıtım kontrolü,

• Veri miktarının işlenmesi,

• Denetim, karar verme ve tıbbi amaçlar,

• Yenilikçi yönetim yaklaşımı sunma,

• Koordinasyon, planlama ve kontrol içinfonksiyonel bir araç sunma.

Türkiye’de hastane bilgi yönetim sistemleri ile ilgili Sağlık Bakanlığı’nın ilk çalışması 1991 yılında sağlık projeleri kapsamında “Sağlık Enformasyon Sistemleri Projesi” adı ile başlamıştır. Dünya Bankası ile Sağlık Bakanlığı’nın işbirliği yaptığı bu çalışmaların ikincisi 1995 yılında yapılmıştır.

belge hizmeti sunan kurumlar Arşivler, Müze ve Kütüphanelerdir.

60, 70 ve 80'lerdeki para odaklı yaklaşım, 90'larda yerini klinik sistemlere bırakmıştır.

Eski Yunan Medeniyetindehekimlerin hastalarını mabetlerde tedavi ettikleri ve mabetlerin sütunlarında hasta isimleri, konulan tanı ve uygulanan tedavi hakkında bilgiler olduğuve özellikle Epidaurus’daki mabedin sütunlarında hastalıkların kısa hikâyeleri ve hastaların iyi olupolmayacakları hakkında kayıtların olduğu belirtilmektedir. Bunlar ilk klinik kayıtlar (günümüzün hasta dosyaları) olarak kabul edilmektedir.

İlaca dair bilinen ilk kayıt M.Ö. 3000 yılına Sümerlere aittir. Adı bilinmeyen bir hekim tarafından toprak bir tablete çivi yazısıyla yazılmıştır. İçeriği tam ola- rak çözülememiş olan bu tablet halen PhiladelphiaÜniversite Müzesinde sergilenmektedir.

İkonografik Arşivler, orjinal resim, gravür, resimli afişler, fotoğraf, şahıs, eşya ve anıt resimleri gibi belgelerden oluşan arşivlerdir.

Özel Arşivler, kişi ya da özel işletmelere ait belgelerin toplandığı arşivlerdir.

Devlet Arşivleri, devlet hayatı ile ilgili var olan bütün arşiv malzemelerinin arşivlendiği arşivlerdir.

Folklor Arşivleri, bir ülke, şehir veya bölge ile ilgili her türlü folklor malzemelerinden oluşan arşivlerdir.

Şehir Arşivleri, bir şehir ile ilgili bütün belgelerin, bir araya toplandığı arşivlerdir.

Veri tarayarak giriş yapma olanağı sunan araçlar:

• Optik okuyucular,

• Barkod okuyucular,

• Optik karakter okuyucular,

• İşaret algılayıcı okuyucular,

• Manyetik mürekkepli karakter okuyucular,

• Bir diğer veri giriş cihazları ise manyetik şeritler,

• Ses tanıma cihazları.

Diğer seçeneklerde bulunan araçlar ise doğrudan veri girişine olanak tanıyan araçlardır.

İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde kapsayan belgelere tıbbi belge denir.

Tıbbi belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin bütününe "Tıbbi Belgeleme" denir.

Sosyoekonomik veriler hastayı tanımlayan verilerdir. Hastanın aşağıda yer alan verilerini içerir. Bunlar: • İsim • Adres • Doğum tarihi • Aile • Irk • Cinsiyet • Evlilik Durumu • Meslek • Gelir Kaynağı • Etnik köken • Eğitim • İş durumu

Günümüzde elektronik tıbbi kayıtlar için çeşitli veri giriş teknolojileri kullanılmaktadır. Bunlar: • Klavye ve fare (keyboard Mouse) • Işıklı kalem (ligth pen) • Dokunma duyarlı ekranlar (Touch Sensitive Screens) • Sayısallaştırıcı tablet (Graphics tablet ) Yukarıda sayılan teknolojiler doğrudan veri girişine olanak tanıyan araçlardır.

İkonografik Arşivler, orjinal resim, gravür, resimli afişler, fotoğraf, şahıs, eşya ve anıt resimleri gibi belgelerden oluşan arşivlerdir.

Razi’nin çiçek hastalığı ve kızamık hakkındaki kitabında iki hastalık arasındaki ilk sınıflandırma çalışmalarından bahsedilmektedir.

Hastane bilgi sistemlerinin ana unsurları: • Donanım, • Yazılım, • Network (ağ), • İnsan gücü ve • İzleme komitesidir.

Folklor Arşivleri, bir ülke, şehir veya bölge ile ilgili her türlü folklor malzemelerinden oluşan arşivlerdir.

İş denetiminde izlenen basamaklar: • İş geçerliliği • Sıra denetimi • Yığın toplamları • Denetim geçmişi • İşin birden çok yapılmasıdır (duplikasyon).

Klinik veriler hastanın sağlık tedavisi ile ilgili bilgilerle ilgilidir. Bu veriler hasta kaydı olarak düzenlenir ve aşağıdaki bilgileri içerir. Bunlar: • Hastanın öyküsü (anamnez ve fiziksel muayene) • Şikâyetleri • Progres notları • Doktor istemleri • Ameliyat raporları • Patoloji raporları • Acil servis raporları • Hemşire bakım planı • Sosyal hizmet değerlendirmeleri • Yardımcı hizmetler raporları • Taburculuk özeti (Epikriz) • Konsültasyon gibi gerek görülen diğer değerlendirme raporları