TIBBİ BELGELEME

Örneğin 100 hastanın yaşlarını, cinsiyetlerini rastgele bir düzenle içeren tablo veri iken, bu tablonun yaşa göre cinsiyet dağılımını gösteren bir diğer tablo veya cinsiyete göre yaş ortalamalarını içeren veriler bilgi olmaktadır.

Wyatt’e göre bilgi, açık ve örtük bilgi olarak tanımlanabilir. Bu durumda açık bilgi, kağıt üzerinde ya da elektronik ortamda kodlanarak düzenlenebilen ve kolaylıkla paylaşılabilen bilgileri ifade eder. Örtük bilgi ise, kişisel becerilere dayanan ve kaydedilmesi daha zor bilgi türleridir. Bir yönüyle örtük bilginin aktarımı, başta yüz yüze görüşmeleri, hatta çıraklık sürecini gerektirir.

Klinik veriler hastanın sağlık tedavisi ile ilgili bilgilerle ilgilidir. Bu veriler hasta kaydı olarak düzenlenir ve aşağıdaki bilgileri içerir. Bunlar:
• Hastanın öyküsü (anamnez ve fiziksel muayene)
• Şikâyetleri
• Progres notları
• Doktor istemleri
• Ameliyat raporları
• Patoloji raporları
• Acil servis raporları
• Hemşire bakım planı
• Sosyal hizmet değerlendirmeleri
• Yardımcı hizmetler raporları
• Taburculuk özeti (Epikriz)
• Konsültasyon gibi gerek görülen diğer değerlendirme raporları
Hasta kaydı klinik verinin birincil kaynağıdır ve doktorlar diğer sağlık çalışanları ve yasal olarak
hasta ile ilgilenen kişiler tarafından kullanılan verilerdir

Genel anlamda etkili karar verme süreçleri şu aşamalardan oluşur. Bunlar:
• Problemin tanımlanması
• Veri toplama
• Alternatiflerin geliştirilmesi
• En iyi alternatifin seçilmesi
• Uygulama
• İzleme ve değerlendirme

Veri toplamada en büyük maliyet personelin veri girişine, düzenlemesine, depolamasına ve bu süreci yönetmesine
ayırdığı zamandır. Bunun dışında veri toplamanın ve toplanan bu verinin saklanması için kullanılan teknolojinin de bir maliyeti vardır. Kısaca “fazla iyidir” felsefesi bu konuda maliyet etkili olmayacağı için geçerli değildir.

Günümüzde elektronik tıbbi kayıtlar için çeşitli veri giriş teknolojileri kullanılmaktadır. Bunlar:
• Klavye ve fare (keyboard Mouse)
• Işıklı kalem (ligth pen)
• Dokunma duyarlı ekranlar (Touch Sensitive Screens)
• Sayısallaştırıcı tablet (Graphics tablet )
Yukarıda sayılan teknolojiler doğrudan veri girişine olanak tanıyan araçlardır.

Bu teknolojiler dışında veri tarayarak giriş yapma olanağı sunan araçlar da bulunmaktadır. Bunlar:
• Optik okuyucular,
• Barkod okuyucular,
• Optik karakter okuyucular,
• İşaret algılayıcı okuyucular,
• Manyetik mürekkepli karakter okuyucular,
• Bir diğer veri giriş cihazları ise manyetik şeritler
• Ses tanıma cihazlarıdır.

Tıbbi kayıt, hastanın geçmiş ve şimdiki hastalığı, teşhis, tedavi ve son haline ilişkin bilgileri nitelikli bir düzende sunması için hasta taburcu edildikten sonra son halini alır ve toplanır. Bu son kayıt içinde yer alan bilgiler hasta bakımı ve yasal durumlar gibi birçok amaç için kullanıma hazır olmalıdır.

Hastanede ve birimlerinde oluşan tıbbi kayıtlar hastanenin fiziksel malı olarak kabul edilir. Fakat içerdiği bilgi hastaya ait verilerden oluştuğu için hasta ve yasal olarak yetkilendirdiği kişi/kurumlarca kurallar çerçevesinde kullanılabilmektedir. Bu kurallar ülkeden ülkeye farklılık gösterebilmektedir. Tıbbi kayıtlar zengin bilgi içerir ve bu nedenle çok sayıda kullanıcıya sahiptir. Tıbbi kayıtların kişisel ve kişisel olmayan olmak üzere iki büyük kullanım türü vardır.

Başarılı bir HBS bir bilgisayara değil, adanmış (inanarak bütün bilgi, enerji, zaman ve dikkati bu konuya vermeye hazır) bir takım yaklaşımını gerekli kılar. Öyle ki bu takım, bir hastane ya da sağlık kuruluşunda yer alan bilgi teknolojileri bölümü (IT), idareciler, hemşireler, paramedikler, doktorlar, klinisyenler, cerrahlar, tıbbi teknologlar, muhasebeciler, malzeme tedarik edenler (satın almacılar), depolayanlar, eczacılar, büro çalışanları, biyomedikal uzmanları, güvenlikler
ve elbette yöneticiler gibi bütün disiplinlerden oluşur

En eski hastaneler evde bakım yapacak kimsenin bulunmadığı hastaların gönderildiği pis bir ev veya haşere yuvası
yerler olarak tasvir edilmiştir. Doktorlar ise rahip, papaz, keşiş ve berberler olarak tanımlanmaktadır.

İlaca dair bilinen ilk kayıt M.Ö. 3000 yılına Sümerlere aittir. Adı bilinmeyen bir hekim tarafından toprak bir tablete çivi yazısıyla yazılmıştır. İçeriği tam olarak çözülememiş olan bu tablet halen Philadelphia Üniversite Müzesinde  sergilenmektedir

Tonta, “Madam Dokümantasyon” olarak anılan Fransız dokümantalist Suzanne Briet’in, “bir fiziksel ya da orijinal olguyu temsil etmek, yeniden yaratmak ya da ispatlamak için korunan ya da kaydedilen bütün somut ve sembolik dizinsel işaretleri” belge olarak tanımladığını ifade etmektedir. Briet’e göre, yıldız ya da selden sürüklenen bir taş veya yaşayan bir hayvan belge olamaz. Ancak yıldız fotoğrafları ve katalogları, mineraloji müzesindeki taşlar, kataloglanmış ve hayvanat bahçesinde gösterilen hayvanlar birer belgedir. Doğru cevap A seçeneğidir.

Hasta kimlik verileri her bir hastanın sağlık kuruluşuna başvurduğunda atanan kişisel kimlik numarasını içerir. Bu numara hastayı diğerlerinden ayırmak için kullanılır. Bir kişinin sosyal güvenlik numarası da kimliğini tanımlama da kullanılabilir. Patoloji raporları ve progres notları, klinik veriler arasında yer alırken; doğum tarihi ve evlilik durumu ise sosyoekonomik veriler arasındadır. Doğru cevap B seçeneğidir.

Elektronik hasta kayıtlarının birçok kullanım amacı vardır. Bunlar:

Doğru cevap C seçeneğidir.

Hasta Dosyaları Arşivi; yataklı tedavi kurumlarına tedavi edilmek için gelen yaralı ya da hastaların görmüş oldukları işlemler sonucunda oluşan ve hastaların daha sonraki olası başvurularında, bilimsel araştırmalarda, istatistiki değerlendirmelerde, adli davalarda vb. konularda kullanılmak gibi amaçlarla belirli sınıflama sistemlerine bağlı kalınarak bir sıra ve düzen içerisinde saklanan belgelemeye, söz konusu belgelemeye bakan birime, bu belgelemeyi barındıran yerlere denir. İkonografik Arşivler ise; orjinal resim, gravür, resimli afişler, fotoğraf, şahıs, eşya ve anıt resimleri gibi belgelerden oluşan arşivlerdir. Doğru cevap D seçeneğidir.

Bir tıbbi kayıt, hasta bakımında yapılan iş ve işlemlere ait teşhis, tedavi ve sonuç süreçlerinde üretilen resmi, tıbbi, bilimsel ve yönetimsel belge olarak tanımlanır. Bugün tıbbi kayıt hastanın sağlık geçmişi, geçmiş ve şimdiki hastalık ya da hastalıkları, sağlık profesyonellerince reçete edilen tedavilerini içeren ve uygun şekilde hasta bakımına katkı sağlayan, düzenlenmiş bir dizi kayıttır. Doğru cevap E seçeneğidir.

Kişisel kullanım doğrudan hastanın tanımlanmasını gerektiren, örneğin hasta dosyasının özel bir kısmının kullanılacağı, sigorta işlemleri gibi durumlarda kullanılır. Sigorta şirketleri hastanın hastanede kalış süresi ve maliyeti ile ilgili bilgilere ihtiyaç duyduğunda ya da hastanın sigorta ödemeleri ile ilgili itirazlarında değerlendirilmek üzere kullanılabilir. Doğru cevap A seçeneğidir.

Hastane bilgi sistemlerinin ana unsurları:

Doğru cevap B seçeneğidir.

Dijital hastane dijital kartla çalışmaktadır. Hastaneye gelen her hasta için kendisine ait bir akıllı hasta kartı tanımlanmaktadır. Hasta hastanenin hangi bölümüne giderse gitsin tanındığından yanlış tedavi uygulamaları veya yanlış ilaç kullanma riskleri ortadan kalkmaktadır. Seçenekler arasında en dikkat çeken uygulama, hastalar için kullanılan akıllı dijital kartlardır. Diğer seçeneklerdeki uygulamalar, hemen hemen birçok hastanede kullanılan standart uygulamalardandır. Doğru cevap C seçeneğidir.

Eski Yunan Medeniyetinde hekimlerin hastalarını mabetlerde tedavi ettikleri ve mabetlerin sütunlarında hasta isimleri, konulan tanı ve uygulanan tedavi hakkında bilgiler olduğu ve özellikle Epidaurus’daki mabedin sütunlarında hastalıkların kısa hikâyeleri ve hastaların iyi olup olmayacakları hakkında kayıtların olduğu belirtilmektedir. Bunlar ilk klinik kayıtlar (günümüzün hasta dosyaları) olarak kabul edilmektedir. Doğru cevap D seçeneğidir.

Herhangi bir belgenin arşiv belgesi statüsünde olabilmesi için belgenin:

gerekmektedir. Doğru cevap E seçeneğidir.