TIBBİ BELGELEME - Deneme Sınavı - 26

Tıbbi kayıt hastanın tıbben değerlendirilmesi, araştırılması ve tedavi süreçlerinin kayıt edildiği kayıttır. Bu kayıt hastanın aldığı hizmetin bilgisini ve kalitesini içerir. Kronolojik olarak kayıt edilen tıbbi kayıtta, hasta ile ilgili tüm sebepler, tanılar, hastalıklar, testlerin sonuçları, uygulan ve uygulanacak tedaviler ve gerekli notlar bulunmaktadır. Doğru cevap C' dir.

İlk elektronik hasta kaydı 1960’larda Amerika’da Massachusetts Genel Hastanesi, Bilgisayar Bilimleri laboratuvarında geliştirilmiştir. Doğru cevap D' dir.

Kağıda dayalı kayıtların güçlü yanlarını aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:
• Anlaşılan noktalar anlık olarak oluşturulmakta,
• Gizlilik ve mahremiyeti gizleme kolay gerçekleşmekte,
• Bilgisayar sistemlerinin çalışmaması, hata yaşanması gibi çekinceler ortadan kalkmaktadır.
Öte yandan kağıda dayalı kayıtlara sadece bir yerde bir kayıt girilebilmektedir. Özellikle farklı branşlardaki tıbbi profesyonellerin müdahil olması gereken kompleks hastalığı bulunan hastalar için büyük problem teşkil etmektedir. Doğru cevap C' dir.

Erişim ve elde edilebilirlik ile ilgili problem aşağıdaki gibi sıralanabilir;
• Hasta dosyalarının zamanında bulunamaması veya ulaşamamak genellikle yaşanan
problemlerdendir.
• Hastaların bir kısmı hastaneye geldiklerinde dosyalarına ulaşamamaktadır.
• Hastanın aynı gün iki ya da daha çok poliklinikte muayene olması,
• İlgili raporların iletilmemesi,
• Doktorun kaydı odasında tutması veya unutması,
• Dosyanın bulunması gereken yerden alınması veya dosyanın arşivde yanlış adrese yerleştirmesi gibi durumlardır.
Bu durum kayıtlara ihtiyaç duyulduğunda erişimi engellemektedir. Doğru cevap E' dir.

Elektronik Hasta Dosyasını; Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi sürecinde oluşan tüm tıbbı kayıtların bilgisayar yardımı ile elektronik ortamda kayıt edilmesi ile oluşturulan dosya olarak tanımlayabiliriz. Bir başka deyişle Sağlık kurumlarına müracaat eden hastalara, sağlık kurumunda kaldıkları süre içerisinde yapılan muayene, teşhis, tedavi ve bakımları ile ilgili işlemlere ait kayıtların elektronik ortamda tutulması ile oluşturulan dosyalara denir.

Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıt edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr. Lawrence Weed tarafından sunulmuştur. Problem odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;

• Veri

• Problem Listesi

• Tedavi Planı

• İlerleme Notları

• Taburcu Notları

Hasta dosyalarının kullanıcıları ve kullanım alanları şunlardır:

-Devlet hizmetleri

-Mahkemeler

- Emniyet soruşturmaları

- Sigorta kurumları

-Akreditasyon kurumları

-Halk sağlığı birimleri

- Tıp ve sosyal araştırma kurum ve kuruluşları

-Eğitim kurumları

Her iki sistemin avantaj ve dezavantajları aşağıdakilere göre değişir.

Erişim ve elde edilebilirlik ile ilgili problem aşağıdaki gibi sırlanabilir;

Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr. Lawrence Weed tarafından sunulmuştur. Problem odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;

• Veri
• Problem Listesi
• Tedavi Planı
• İlerleme Notları
• Taburcu Notları

Hasta Odaklı Standartlar aşağıda yer alan ifadelerden oluşur.
• Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri
• Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği
• Hasta ve Yakınlarının Hakları
• Hastaların Değerlendirilmesi
• Hastaların Bakımı
• Anestezi ve Cerrahi Bakım
• İlaç Yönetimi ve Kullanımı
• Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Kodlama ve İstatistik Bölümünde yapılan işler şu şekildedir:

• Eksik dosyalar bölümünden gönderilen hasta dosyalarını inceleyerek dosyadaki tanı/tanıları ve ameliyatları (tıbbi işlemleri) yönetimce tespit edilen hastalıkların uluslararası sınıflandırma sistemlerine göre kodlamak.

• Kodlanan hastalık ve ameliyatlara ait kodları hastalık ve ameliyat indekslerine, hasta dosyalarına veya bilgisayara kaydetmek.

• Hastalık ve ameliyat indekslerine göre hastalık ve ameliyatlara ilişkin bilgilerin istatistikleri tutarak ilgili kurum veya kişilere sunmak.

• Hastane yönetimi tarafından periyodik istatistiklerin dışında istenilen bilgi ve istatistiksel verileri hazırlamak ve gerektiğinde bu verileri istatistiksel yöntemlerle değerlendirerek yorumlamak ve hastane yönetimine bildirmek.

• Bildirimi zorunlu olan hastalıklar ile ilgili gerekli yazışmaları yapmak.

• Her yılbaşında tıbbi istatistik bülteni hazırlayarak hastane yönetimine sunmak.

İstenilen hasta dosyasını ilgili raflardan bularak ilgililere zimmet karşılığında teslim etmek dosyalama bölümünde yapılan bir iştir.

Sağlık kurumlarında tedavi edilen hasta ve yaralılara ait belgeler diğer sağlık kurumları, aile doktorları, sigorta şirketleri ve savcılıklar tarafından sık başvurulan kaynaklardır.

Merkezi hasta dosyaları arşiv sisteminin faydaları:

• Tıbbi kayıtlar ve hasta dosyaları daha düzenli tutulacaktır.
• Hastanede kullanılan formlara belli bir standart getirilecek, dolayısıyla çalışmalar daha rahatlıkla yapılabilecektir.
• Daha az personelle daha etkin bir hizmetin sunulmasını sağlayacaktır.
• Tıbbi karar verme sürecinde özellikle hekimlerin ihtiyaç duydukları bilgi ve belgeye daha kısa sürede ve daha kolay ulaşmasını sağlayacaktır. Bu şekilde, karar verme süreci kısalarak, hataların minimize edilmesi sağlanacaktır.
• Hastane maliyetlerinin düşmesine ve maliyet kontrolüne yardımcı olacaktır.
• Hastane yataklarının en etkin şekilde kullanılmasına katkı sağlayarak kapasite kullanım oranının yükselmesine dolayısıyla ortalama yatış süresinin kısalmasına etki edecektir.
• Hastaya daha önceki çeşitli sağlık kurumlarında verilen sağlık hizmetlerine ait bilgilerin birleştirilmesine zemin hazırlayacaktır.
• Hastanın önceki sağlık durumu ile ilgili bilgilere kolayca ulaşılacağından gereksiz tetkik yapılması
önlenecek ve masrafların azaltılmasını sağlayacaktır.

Doğru cevap C'dir.

Dosyalama Bölümünde Yapılan İşler
Dosyalama bölümünde yapılan işler aşağıdaki
gibi özetlenebilir:
• Hasta dosyaları arşivinin diğer bölümlerinden, bu bölüme gelen ve işlemi tamamlanmış olan hasta dosyalarını hastane yönetimi
tarafından belirlenmiş olan dosyalama yöntemlerine göre düzenlemek ve ilgili raflara
kaldırarak dosyalamak.
• İstenilen hasta dosyasını ilgili raflardan bularak ilgililere zimmet karşılığında teslim
etmek.
• Bulunduğu raflardan alınan hasta dosyaları
için, dosyanın ne zaman alındığını ve hangi bölümde veya kimde olduğunu gösterir
bilgileri vekil dosyaya kaydetmek ve vekil
dosyaları, alınan hasta dosyasının yerine
koymak.
• Zaman zaman hasta dosyalarını kontrol ederek yıpranmış olan dosyaları yenilemektir.

Doğru cevap E seçeneğidir.

Elle yazılmış veya diktafonlara dikte edilmiş çıkış özeti, ameliyat notu ve sağlık raporu gibi, hasta ile ilgili çeşitli belgelerin ve özel formların yazılması ve yazılanların ilgili dosyalara konulması ayrıca işi biten dosyaların dosyalama bölümüne gönderilmesi tıbbi sekreterler bölümünün başlıca görevidir. Doğru cevap A'dır.

Birimleri esas alan örgüt modeli, merkezi örgütlenme modelinin tamamen karşıtı olan (ademi merkezi) bir modeldir. Diğer bir deyişle bu tür örgütlenmede hasta dosyaları her kliniğin kendi arşivinde saklanır ve buradan hizmete sunulur. Dolayısıyla bu sistemde klinik sayısı ile orantılı olarak hastanede çok sayıda birim veya klinik arşivi bulunur. Çok fazla önerilen bir model değildir. Doğru cevap A'dır.

Hasta dosyaları arşivinin, özellikle merkezî olduğu kurumlarda, diğer ünitelerle yoğun bir ilişkisi vardır. Fonksiyonel ilişkilerin yoğunluğu hastanenin hasta yükü ve yatak sayısının büyüklüğüne göre daha da artmaktadır. Doğru cevap A'dır.

Genel olarak bir arşivin başlıca fonksiyonları şu
şekilde sıralanabilir:
• Arşiv malzemesini belirlemek ve ayırmak,
• Arşiv malzemesinin kayıp olmasını ve zarar
görmesini engellemek,
• Arşiv malzemesini gerekli şartlarda saklamak
ve korumak,
• Arşiv malzemesini tekrar yararlanmaya sunmak,

• Arşiv malzemesinin yeniden oluşması aşamasında
bunu kontrol altına almaktır. Doğru cevap D' dir.

Ülkemiz hastanelerinde ICD 10’un kullanımı, 1 Temmuz 2005 tarihi itibariyle zorunlu
hale gelmiştir. Doğru cevap E' dir.