TIBBİ BELGELEME - Deneme Sınavı - 16

HBS’nin öncelikli ve en büyük amacı maliyet etkili bir hastane ve hasta bakım kalitesinin iyileştirilmesi olmalıdır. Aynı zamanda HBS karar alma süreci, kullanıcı güvenini ve sağlık profesyonellerinin adanmışlıklarını destekleyen (birbirini tamamlayan) bütün bir yapı sunmalıdır.

HBS’ne neden ihtiyaç duyulur?

• Günlük iş ve işlemlerin yönetimi,

• Rekabet edebilme stratejilerini planlama,

• Bilgi dağıtım kontrolü,

• Veri miktarının işlenmesi,

• Denetim, karar verme ve tıbbi amaçlar,

• Yenilikçi yönetim yaklaşımı sunma,

• Koordinasyon, planlama ve kontrol içinfonksiyonel bir araç sunma.

Eski Yunan Medeniyetindehekimlerin hastalarını mabetlerde tedavi ettikleri ve mabetlerin sütunlarında hasta isimleri, konulan tanı ve uygulanan tedavi hakkında bilgiler olduğuve özellikle Epidaurus’daki mabedin sütunlarında hastalıkların kısa hikâyeleri ve hastaların iyi olupolmayacakları hakkında kayıtların olduğu belirtilmektedir. Bunlar ilk klinik kayıtlar (günümüzün hasta dosyaları) olarak kabul edilmektedir.

İlaca dair bilinen ilk kayıt M.Ö. 3000 yılına Sümerlere aittir. Adı bilinmeyen bir hekim tarafından toprak bir tablete çivi yazısıyla yazılmıştır. İçeriği tam ola- rak çözülememiş olan bu tablet halen PhiladelphiaÜniversite Müzesinde sergilenmektedir.

İkonografik Arşivler, orjinal resim, gravür, resimli afişler, fotoğraf, şahıs, eşya ve anıt resimleri gibi belgelerden oluşan arşivlerdir.

Özel Arşivler, kişi ya da özel işletmelere ait belgelerin toplandığı arşivlerdir.

Devlet Arşivleri, devlet hayatı ile ilgili var olan bütün arşiv malzemelerinin arşivlendiği arşivlerdir.

Folklor Arşivleri, bir ülke, şehir veya bölge ile ilgili her türlü folklor malzemelerinden oluşan arşivlerdir.

Şehir Arşivleri, bir şehir ile ilgili bütün belgelerin, bir araya toplandığı arşivlerdir.

Veri tarayarak giriş yapma olanağı sunan araçlar:

• Optik okuyucular,

• Barkod okuyucular,

• Optik karakter okuyucular,

• İşaret algılayıcı okuyucular,

• Manyetik mürekkepli karakter okuyucular,

• Bir diğer veri giriş cihazları ise manyetik şeritler,

• Ses tanıma cihazları.

Diğer seçeneklerde bulunan araçlar ise doğrudan veri girişine olanak tanıyan araçlardır.

Sosyoekonomik veriler hastayı tanımlayan verilerdir. Hastanın aşağıda yer alan verilerini içerir. Bunlar: • İsim • Adres • Doğum tarihi • Aile • Irk • Cinsiyet • Evlilik Durumu • Meslek • Gelir Kaynağı • Etnik köken • Eğitim • İş durumu

Günümüzde elektronik tıbbi kayıtlar için çeşitli veri giriş teknolojileri kullanılmaktadır. Bunlar: • Klavye ve fare (keyboard Mouse) • Işıklı kalem (ligth pen) • Dokunma duyarlı ekranlar (Touch Sensitive Screens) • Sayısallaştırıcı tablet (Graphics tablet ) Yukarıda sayılan teknolojiler doğrudan veri girişine olanak tanıyan araçlardır.

İkonografik Arşivler, orjinal resim, gravür, resimli afişler, fotoğraf, şahıs, eşya ve anıt resimleri gibi belgelerden oluşan arşivlerdir.

Hastane bilgi sistemlerinin ana unsurları: • Donanım, • Yazılım, • Network (ağ), • İnsan gücü ve • İzleme komitesidir.

Folklor Arşivleri, bir ülke, şehir veya bölge ile ilgili her türlü folklor malzemelerinden oluşan arşivlerdir.

İş denetiminde izlenen basamaklar: • İş geçerliliği • Sıra denetimi • Yığın toplamları • Denetim geçmişi • İşin birden çok yapılmasıdır (duplikasyon).

Klinik veriler hastanın sağlık tedavisi ile ilgili bilgilerle ilgilidir. Bu veriler hasta kaydı olarak düzenlenir ve aşağıdaki bilgileri içerir. Bunlar: • Hastanın öyküsü (anamnez ve fiziksel muayene) • Şikâyetleri • Progres notları • Doktor istemleri • Ameliyat raporları • Patoloji raporları • Acil servis raporları • Hemşire bakım planı • Sosyal hizmet değerlendirmeleri • Yardımcı hizmetler raporları • Taburculuk özeti (Epikriz) • Konsültasyon gibi gerek görülen diğer değerlendirme raporları

Hasta Dosyası: Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kâğıdı boyutlarında, kenarlarında (EK-1) ve (EK-2)’de düzenlenen forma uygun renkli
şeritler bulunan kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracını, ifade eder.

Vekil Dosya: Arşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme fişiyle takip edilmesi amacıyla, asıl dosyanın yerine geçici olarak konulan ve asıl dosya ile aynı ebatlardaki, biri A4 kâğıdı boyutunda diğeri büyük cebin üstünde dosya izleme fişinin konulacağı şeffaf iki ayrı cebi olan, (EK-3)’deki forma uygun olarak düzenlenen; araştırma için alınan ve diğer birimlere gönderilenlerin ayrı renkte olduğu plastik dosyayı; ifade eder.

Tıbbı Kayıt: Hastaların yaralıların ve sağlığından şüphe edenlerin sağlık kurumuna müracaat ettikten sonra, kurumdan ayrılana kadar hastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelik her türlü yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çıktısı veya elektronik ortamda tutulan her türlü tıbbi bilgi ve dökümandır.

Hastaların bir kısmı hastaneye geldiklerinde dosyalarına ulaşamaması kağıda dayalı hasta kayıtlarının erişim ile ilgili problemlerden birisidir. Diğer seçeneklerdeki ifadeler ise kağıda dayalı hasta kayıtlarının hasta kayıt içeriği ile ilgili problemlerindendir.

Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün sağlanması ile ilgili problemler genel olarak aşağıdaki gibi sıralanabilir;
• Kayıtlar hastanın muayene olduğu hastanede kalmaktadır.
• Kurumlar arasında bağlantı entegrasyon ve bütünlüğün olmaması önemli eksikliklerdendir.
• Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün Sağlanması ayrıca benzer tetkiklerin, testlerin mükerrer yapılmasına yol açmaktadır.
• Mükerrer tetkik, test, görüntüleme yapılacağı için zaman ve para kaybına yol açmaktadır

Elektronik hasta kayıt sisteminin Güçlü kısımları olduğu gibi zayıf olduğu noktalarda bulunmaktadır. Bunlar şu şekil sıralanabilir.
• İlk yatırım maliyetlerinin yüksek olması
• Dosyaların yükleme ve indirme zamanlarının uzun olması

• Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerinde görme yönündedir. Bu nedenle bilgisayar
ortamı kullanıcılar tarafından hemen kabul görmemektedir.
• Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına
ulaşması önlenmelidir.
• Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırılmalıdır.
• Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır.
• Kanuni zorunluluklar nedeniyle bazı doküman türlerinin fiziksel olarak saklanması gerekecekti

Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıt edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr. Lawrence Weed tarafından sunulmuştur. Problem odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;

• Veri
• Problem Listesi
• Tedavi Planı
• İlerleme Notları
• Taburcu Notları

Hasta dosyalarında renk kodlama, dosyaların arşive yerleştirilmesinde ve arşivden bulunarak çıkartılmasında kolaylık sağlamaktadır. Bu renkler ve karşılıkları şunlardır:

0-Kırmızı
1-Gri
2-Mavi
3-Turuncu
4-Mor
5-Siyah
6-Sarı
7-Kahverengi
8-Pembe
9-Yeşil