TIBBİ BELGELEME - Deneme Sınavı - 15

Hasta dosyası, hastaya neyin ne zaman, kim tarafından ne tür işlemlerin yapıldığı ve kullanılan ilaç ve malzemelerin kayıt altına alındığı dokümanlardır.

Hasta dosyasının istendik düzeyde oluşturulması; tıbbı bakımın değerlendirilmesinden başlayıp, araştırmalara kaynak teşkil etme,
adli tıp vakalarında belge özelliği oluşturma, olası tazminat davalarında hukukun korunmasını sağlama, kural koyucular ve makro düzeyde sağlık hizmetlerini planlayıcılara yol göstermeye kadar geniş bir yelpazede yararlı olmaktadır.

Tıbbi Kayıt: Hastaların yaralıların ve sağlığından şüphe edenlerin sağlık kurumuna müracaat ettikten sonra, kurumdan ayrılana kadar hastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelik her türlü yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çıktısı veya elektronik ortamda tutulan her türlü tıbbi bilgi ve dökümandır.
Tıbbi kayıt hastanın tıbben değerlendirilmesi, araştırılması ve tedavi süreçlerinin kayıt edildiği kayıttır. Bu kayıt hastanın aldığı hizmetin bilgisini ve kalitesini içerir. Kronolojik olarak kayıt edilen tıbbi kayıtta, hasta ile ilgili tüm sebepler, tanılar, hastalıklar, testlerin sonuçları, uygulanan ve uygulanacak tedaviler ve gerekli notlar bulunmaktadır.

Kâğıda dayalı hasta kayıtlarının zayıf yönleri dört ana başlık altında toplanabilir:
• Hasta Kayıt İçeriği ile ilgili problemler
• Format ile ilgili problemler
• Erişim, Elde Edilebilirlik ile ilgili problemler
• Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün Sağlanması ile ilgili problemler.

Elektronik Hasta Kayıt Sisteminin güçlü yönlerini sıralayacak olursak;
• Arşiv olarak kullanılacak fiziksel alanda elektronik kayıtlar sayesinde çok büyük ölçüde kazanç sağlar.
• Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılabilir.
• Ayni dokümana birden fazla kullanıcı ayni anda ulaşabilir.
• Diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlar.
• Laboratuvar, radyoloji gibi bölümlerden gelecek bilgiler fiziksel dosya beklenmeksizin dosyaya aktarılabilir, yani anı anda farklı birimler dosyaya girdi giriş yapabilirler.
• Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır.
• Tüm bilgileri elle kayıt etmenin yol açacağı zaman kaybının önüne geçilmiş olur.
• Bir hastaya ait farklı dokümanlar arasında özel bir hastalık ile ilgili verilere kolaylıkla erişilebilir.
• Oluşan hata ve eksiklikler kolaylıkla giderilebilir.
• El yazısından kaynaklı hataların önüne geçilebilmesi geçilebilir.
• Hasta kayıtları kurum içinde fiziksel olarak dolaşmayacağı için kaybolma riski ortadan kalkar.

Elektronik hasta kayıt sisteminin güçlü kısımları olduğu gibi zayıf olduğu noktalarda bulunmaktadır. Bunlar şu şekil sıralanabilir:
• İlk yatırım maliyetlerinin yüksek olması.
• Dosyaların yükleme ve indirme zamanlarının uzun olması.
• Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerinde görme yönündedir. Bu nedenle bilgisayar ortamı kullanıcılar tarafından hemen kabul görmemektedir.
• Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına ulaşması önlenmelidir.
• Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırılmalıdır.
• Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır.
• Kanuni zorunluluklar nedeniyle bazı doküman türlerinin fiziksel olarak saklanması gerekecektir.

Problem Odaklı Kayıt, hastanın yaşadığı probleme göre kayıt edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970'lerde Dr. Lawrence Weed tarafından sunulmuştur.

İlk elektronik hasta kaydı 1960’larda Amerika’da Massachusetts Genel Hastanesi, Bilgisayar Bilimleri laboratuvarında geliştirilmiştir. Cevap: D şıkkıdır.

Elektronik hasta kayıt sisteminin Güçlü kısımları olduğu gibi zayıf olduğu noktalarda bulunmaktadır. Bunlar şu şekil sıralanabilir.
• İlk yatırım maliyetlerinin yüksek olması. Cevap: E şıkkıdır.

Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıt edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr.
Lawrence Weed tarafından sunulmuştur.Cevap: D şıkkıdır.

Kaynak odaklı kayıt metodunda, kayıtlar hizmet verilen klinik, birim veya laboratuvara göre sıralanır. Örneğin bu metoda hasta dosyasının ilk bölümü doktor girdilerine, ikinci kısmı hemşire girdilerine, üçüncü bölüm laboratuvar tetkik sonuçlarına, sonra görüntüleme birimlerinin sonuçlarına göre düzenlenebilir. Bu kayıt metodunun kötü yönü, bir hasta için tüm bölümleri baştan aşağıya inceleme gerektirmesidir. Cevap: C şıkkıdır.

Tüm dünyada yaygın olarak kullanılan Joint Commission International (JCI) akreditasyon standartları ‘da hasta dosyasını bir kalite göstergesi olarak kabul etmektedir. Cevap: B şıkkıdır.

Eğitim Hastanesi Odaklı Standartlar
• Medikal Profesyonel Eğitimi
• İnsan Denekli Araştırma Programlar. Cevap: E şıkkıdır.

Seri Numaralama Sistemi: Hastanın hastaneye her gelişinde yeni bir dosya açılır. Bu nedenle hastanın hastanede birden fazla dosyası bulunur. Hastanın her bir dosyası arşivde sıralanırken, sahip olduğu dosya numarasına göre farklı bir rafta sıraya dizilir. Cevap: B şıkkıdır.

Bilgi Sistemleri
Hastanelerde kullanılan ve elektronik hasta dosyasına veri oluşturan bilgi sistemlerini şu şekil sıralayabiliriz:

Hasta kabul kağıdı ve çıkış özeti, Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde, üniversite hastanelerinde ve özel hastanelerde bulunmalıdır.

Hasta dosyasında yer alan gri renk, yüzler hanesini ifade eder.

Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü, organizasyon odaklı standartlardan biridir.

Hasta dosyalarında hasta numaralamada kullanılan renk sistemine göre kahverengi 7 sayısını temsil eder.

Bulgularla tutarlı tanı çalışmaları, tıbbi kayıt dokümantasyonu için kabul görmüş 21 element arasında çekirdek element olarak değerlendirilen 6 elementten biridir.