TEMEL BESLENME İLKELERİ

Yaşamın erken dönemlerinde zayıf emme ve beslenme güçlüğü gibi nedenlerle malnütrisyon daha sık izlenirken, ergenlik dönemi ve yetişkinlikte şişmanlık daha yaygın görülebilen bir sorundur (American Academy of Pediatrics, 2009; Ptomey ve Wittenbrook, 2015).

Bu popülasyonda malnütrisyonun en yaygın görüldüğü grup serebral palsidir (SP)
(Stallings, 1993; Stallings 1995).

Tablo 7.1: Nörolojik hastalığın etkisi, Oral motor disfonksiyon, yutma bozukluğu, Beslenme sırasında artan kayıplar, Spastisite nedeniyle artan enerji harcaması, hipertoni, Gastroözofageal reflü (kusma), Sık pnömoni (aspirasyona bağlı), Diş problemleri

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda yetersiz beslenme ya da malnütrisyon yalnızca çocuğun fiziksel gelişimi ya da beyin gelişimini değil, aynı zamanda çocuğun genel sağlık durumu, yaşam kalitesi, fizik-tedavi ve diğer aktivitelere katılımını da olumsuz etkileyebilmektedir.

Tıbbi açıdan değerlendirildiğinde ise malnütrisyon:
• Kas gücü ve buna bağlı kardiyak ve solunum fonksiyonlarının azalmasına (örneğin; zayıf öksürme kuvveti vb.),
• Bağışıklık sisteminin zayıflamasına (örneğin; sık enfeksiyonlar, geç toparlanma vb)
• Bası yaralarının oluşmasına ve yara iyileşmesinin gecikmesine,
• Kemik kırıklarına,
• Cerrahi sonrası (örneğin; skolyoz cerrahisi) komplikasyon gelişme riskinin artmasına ve iyileşme süresinin gecikmesine,
• Hastaneye yatış sıklığı ve süresinin artmasına,
• Sağlık bakım giderlerinin artmasına neden olmaktadır

En sık görülen oral motor sorunlar zayıf emme, çiğneme güçlüğü, dil itme gibi anormal refleksler, taktil hassasiyet ve zayıf dil ve dudak hareketleridir. Bu sorunlar özellikle katı besin alımını güçleştirir ve öğün süresinin uzamasına neden olur (Sullivan, 2000; Benfer, 2015; Lopes, 2013).

Oral motor becerilerinin zayıf olması çocukların yaklaşık yarısının, yemek yiyebilmek için bakıcıya bağımlı olmasına neden olur. Yemek için yardım alması gereken çocukların açlık ya da tokluklarına yönelik bakıcıları ile iletişim kuramamaları, yetersiz ya da gereğinden fazla besin tüketimine yol açabilir. Bazı hastalar kendi kendilerine yemek yiyebilecek durumda olmalarına rağmen, genellikle göz-el koordinasyonları bozuk ve yeme hızlarının düşük olması besin alımında azalmaya ya da kayıplara neden olabilir (Benfer, 2013; Spear, 2017).

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda büyümeyi etkileyen başlıca etmenler yaş, motor gelişim geriliğinin şiddeti, genetik sendromlar, nörolojik ve nörotrofik faktörler, endokrin faktörler (büyüme hormonu yetersizliği vb.), sık enfeksiyonlar ve hareket ya da yürüme sorunları nedeniyle uzun kemiklere mekanik baskı ve ağırlık taşıma aktivitesinin olmaması şeklinde sıralanabilir (Andrew ve Sullivan, 2010; Rempel, 2015).

Oral alımın yetersiz olduğu durumlarda ilk olarak çocuğun tükettiği miktar zenginleştirilmeli veya özel beslenme destek ürünleri (tıbbi mamalar, vitamin ya da mineral takviyeleri vb.) ile takviye yapılmalıdır.

Bu sorular doğrudan tanı konulmasını sağlamaz ancak ileri ve kapsamlı inceleme gereken çocukların tespit edilmesine yardımcı olur (Arvedson, 2013).
• Çocuğun öğün saatleri uzuyor mu?
• Çocuk beslenme açısından tamamen başkalarına bağımlı mı?
• Öğün saatleri stresli mi?
• Çocuk yemek yemeyi reddediyor mu?                                                           • Solunum sıkıntısına ilişkin bulgular var mı?
• Son 3 aydır çocuğun ağırlık kazanımında yavaşlama ya da duraksama oldu mu?
• Çocuk sürekli kusuyor mu? Kusma ne zaman gerçekleşiyor?
• Öğün saatlerinde çocuk huzursuz ya da letarjik mi?

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda sorunlar multifaktöriyel olduğundan, sorunların tedavisi de multidisipliner bir yaklaşım gerektirmektedir. Bu çocuklar hekim, diyetisyen, hemşire, fizyoterapist, ergoterapist, psikolog ve dil konuşma terapisti başta olmak üzere oluşan multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.

Doğru cevap A'dır.

Malnütrisyonun en yaygın görüldüğü grup serebral palsidir (SP). Malnütrisyonun derecesi, çocuğun yaşına, kaba motor fonksiyonlarına ve tüple beslenme desteği alma durumuna göre değişkenlik gösterir. Buna göre normal gelişim gösteren çocuklarla karşılaştırıldığında, kaba motor fonksiyonları orta-ağır derecede etkilenen SP’li çocukların (özellikle spastik kuadriplejik SP) yağsız vücut kütlelerinin daha düşük olduğu, vücut yağ yüzdelerinin ise düşük ya da sağlıklı yaşıtlarıyla benzer olduğu saptanmıştır.

Doğru cevap B'dir.

Tıbbi açıdan değerlendirildiğinde malnütrisyon:

• Kas gücü ve buna bağlı kardiyak ve solunum fonksiyonlarının azalmasına (örneğin;

zayıf öksürme kuvveti vb.),

• Bağışıklık sisteminin zayıflamasına (örneğin; sık enfeksiyonlar, geç toparlanma vb)

• Bası yaralarının oluşmasına ve yara iyileşmesinin gecikmesine,

• Kemik kırıklarına,

• Cerrahi sonrası (örneğin; skolyoz cerrahisi) komplikasyon gelişme riskinin artmasına

ve iyileşme süresinin gecikmesine,

• Hastaneye yatış sıklığı ve süresinin artmasına,

• Sağlık bakım giderlerinin artmasına neden olmaktadır.

Doğru cevap E'dir.

En sık görülen oral motor sorunlar zayıf emme, çiğneme güçlüğü, dil itme gibi anormal refleksler, taktil hassasiyet ve zayıf dil ve dudak hareketleridir.

Doğru cevap C'dir.

Genellikle beslenme ile ilişkili faktörler çocuğun vücut ağırlığı üzerinde daha büyük etkiye sahipken, beslenme harici faktörler çocuğun boy uzunluğu üzerinde etkilidir. Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda büyümeyi etkileyen başlıca etmenler yaş, motor gelişim geriliğinin şiddeti, genetik sendromlar, nörolojik ve nörotrofik faktörler, endokrin faktörler (büyüme hormonu yetersizliği vb.), sık enfeksiyonlar ve hareket ya da yürüme sorunları nedeniyle uzun kemiklere mekanik baskı ve ağırlık taşıma aktivitesinin olmaması şeklinde sıralanabilir.

Doğru cevap D'dir.

Nörogelişimsel bozukluğu olan çocuklarda yapılan çalışmalar, gelişimsel bir engeli olmayan çocuklarla karşılaştırıldığında tükürük akış hızının daha düşük (%50), tükürük, plazma ve idrar ozmolaritesinin ise daha yüksek olduğu (sırasıyla %50, %3 ve %20) belirlenmiştir. Bu bulgular çocuklarda dehidratasyonun (sıvı kaybı) göstergeleridir (Santos 2011). Dehidratasyon çocuğun metabolik ya da organ faaliyetlerinin bozulmasına ve kabızlığa neden olabilir. Bunun önlenebilmesi için yeterli sıvı alımı sağlanmalıdır.

Doğru cevap A'dır.

Özellikle kapsamlı klinik ve aletsel yutma değerlendirmesi imkânına sahip olmayan sağlık uzmanları, aşağıdaki sorulara yanıt arayarak çocukta beslenme ya da yutma güçlüğü bulgusu olup olmadığını tespit edebilir.

• Çocuğun öğün saatleri uzuyor mu? – Öğün süresinin 30 dakikanın üzerinde olması sorun olduğuna işaret edebilir.

• Çocuk beslenme açısından tamamen başkalarına bağımlı mı? - Beslenirken baş ve gövde kontrolünü (dik) ya da el-ağız koordinasyonunu sağlayabilen çocuklar yutma güvenliği açısından daha iyi koordinasyona sahiptir. İyi baş ve gövde kontrolüne sahip olmayan çocuklarda aspirasyon riski daha yüksektir.

• Öğün saatleri stresli mi?

• Çocuk yemek yemeyi reddediyor mu? - Besin reddinin birden çok nedeni olabilir. Fizyolojik sorunlar (havayoluna ya da gastrointestinal sisteme ilişkin faktörler), oral duyu motor sorunları ya da çocuk-aile etkileşiminin bozulması bu nedenlerin başında gelir

• Solunum sıkıntısına ilişkin bulgular var mı? – Hızlı soluk alıp verme, ıslak ses, öğün

süresi uzadıkça artan burun tıkanıklığı, biberonla beslenirken soluk alıp vermede

zorlanma gibi bulgular yutma bozukluğunun göstergeleridir. Sık tekrar eden solunum

yolu enfeksiyonları da aspirasyon varlığına işaret edebilir, ancak başka nedenlere

bağlı olarak da gelişebilir.

• Son 3 aydır çocuğun ağırlık kazanımında yavaşlama ya da duraksama oldu mu?

– Özellikle yaşamın ilk 2 yılında doğrusal ağırlık artışı hem beyin gelişimi hem

de normal büyüme için önemlidir. Küçük çocuklarda yeterli ağırlık kazanımının

olmaması, büyük çocuk ya da yetişkin bireylerdeki ağırlık kaybına denk tutulmaktadır.

• Çocuk sürekli kusuyor mu? Kusma ne zaman gerçekleşiyor? – Beslenme esnasındaki kusma çoğu zaman oral motor becerileri yeterince gelişmemiş olan çocuklarda, besinin tam olarak öğütülmeden yutulmaya çalışılması ve bunun öğürmeyi tetiklemesi sonucu gerçekleşir. Beslenmeden bir müddet sonra gerçekleşen kusma atakları ise reflüye işaret edebilir.

• Öğün saatlerinde çocuk huzursuz ya da letarjik mi? – Huzursuzluk; gastrointestinal sorunlar, havayolu sorunları ya da davranışsal sorunlardan kaynaklanabilir. Letarji ya da uyku hali ise yorgunluk, sedatif ilaçlar (antikonvülsanlar, kas gevşeticiler vb.) ya da sık nöbetler nedeniyle oluşabilir.

Doğru cevap E'dir.

Reflü, kusma eşliğinde veya kusma olmaksızın, mide içeriğinin istemsiz olarak özofagusa geri kaçışı olarak tanımlanmaktadır. Nörogelişimsel yetersizliği olan çocuklarda oldukça yaygın görülen bir sorundur (%70).

Doğru cevap C'dir.

Yutma işlevi başlıca dört faz altında incelenir: (1) oral hazırlık fazı (2) oral iletim fazı, (3) faringeal faz (bolusun farinksten iletimi) ve (4) özofageal faz (bolusun özofagustan mideye iletimi).

Doğru cevap B'dir.

Antropometrik ölçümler ve vücut kompozisyonu ölçümü için bir yaş altındaki çocuklar ayda bir kez (en geç 3 ayda bir) izlenmelidir

Doğru cevap E'dir.