TEMEL BESLENME İLKELERİ

Bu popülasyonda malnütrisyonun en yaygın görüldüğü grup serebral palsidir (SP) (Stallings, 1993; Stallings 1995). Malnütrisyonun derecesi, çocuğun yaşına, kaba motor fonksiyonlarına ve tüple beslenme desteği alma durumuna göre değişkenlik gösterir. Buna göre normal gelişim gösteren çocuklarla karşılaştırıldığında, kaba motor fonksiyonları orta-ağır derecede etkilenen SP’li çocukların (özellikle spastik kuadriplejik SP) yağsız vücut kütlelerinin daha düşük olduğu, vücut yağ yüzdelerinin ise düşük ya da sağlıklı yaşıtlarıyla benzer olduğu saptanmıştır (Walker, 2015; Kuperminc ve Stevenson, 2008; Arrowsmith, 2012).

Tıbbi açıdan değerlendirildiğinde ise malnütrisyon:

Kas gücü ve buna bağlı kardiyak ve solunum fonksiyonlarının azalmasına (örne- ğin; zayıf öksürme kuvveti vb.),

Bağışıklık sisteminin zayıflamasına (örneğin; sık enfeksiyonlar, geç toparlanma vb)

Bası yaralarının oluşmasına ve yara iyileşmesinin gecikmesine,

Kemik kırıklarına,

Cerrahi sonrası (örneğin; skolyoz cerrahisi) komplikasyon gelişme riskinin artma-

sına ve iyileşme süresinin gecikmesine,

Hastaneye yatış sıklığı ve süresinin artmasına,

Sağlık bakım giderlerinin artmasına neden olmaktadır

En sık görülen oral motor sorunlar zayıf emme, çiğneme güçlüğü, dil itme gibi anor- mal refleksler, taktil hassasiyet ve zayıf dil ve dudak hareketleridir. Bu sorunlar özellikle katı besin alımını güçleştirir ve öğün süresinin uzamasına neden olur (Sullivan, 2000; Benfer, 2015; Lopes, 2013).

Otistik çocuklarda ise yeterli besin alımının önündeki en önemli engel seçici yeme davranışıdır. Çalışmalarda, otistik çocukların yaklaşık %60’ında diyetteki besin çeşitliliği- nin 20’den daha az olduğu ve yine yarıdan fazlasının yeni besinleri denemek konusunda direnç gösterdiği saptanmıştır ancak birçok çalışmada, seçici yeme davranışı nedeniyle tüketilen besin sayısı az olmasına rağmen, otistik çocukların genellikle diyetle enerji ve besin ögesi gereksinimlerini karşılayabildiği gösterilmiştir.

Çocuğa öğün sırasında verilen yiyecek miktarı her zaman çocuğun tüketebildiği miktarı yansıtmamaktadır. El-ağız koordinasyonunun zayıf olması, yemek yerken dökme, dudakların yeterince kapanmaması, mide boşalmasının gecikmesi nedeniyle sık bulantı ya da kusma, beslenme sırasında kayıpların olmasına yol açmaktadır.

Dehidratasyon çocuğun metabolik ya da organ faaliyetlerinin bozulmasına ve kabızlığa neden olabilir. Bunun önlenebilmesi için yeterli sıvı alımı sağlanmalıdır. Sıvı gereksinim- lerinin hesaplanmasında Holliday-Segar denklemi kullanılabilir (Holliday ve Segar, 1957).

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda en sık görülen mikro besin ögesi yetersizlikleri kalsiyum, demir, çinko, C vitamini, D vitamini, E vitamini ve selenyum eksikliğidir.

Aletsel yutma değerlendirmesi bebekte veya çocukta farklı besin kıvamlarında (sıvı, püre veya katı kıvam vb) penetrasyon (havayolu girişine kadar gelen besinin ses telleri seviyesine kadar inmesi) ya da aspirasyon (havayoluna giren besinin ses telleri düzeyinin de altına inmesi ve akciğerler gitmesi) varsa tespit edilmesini sağlar.

Aletsel yutma değerlendirmesi bebekte veya çocukta farklı besin kıvamlarında (sıvı, püre veya katı kıvam vb) penetrasyon (havayolu girişine kadar gelen besinin ses telleri seviyesine kadar inmesi) ya da aspirasyon (havayoluna giren besinin ses telleri düzeyinin de altına inmesi ve akciğerler gitmesi) varsa tespit edilmesini sağlar.

Reflü, kusma eşliğinde veya kusma olmaksızın, mide içeriğinin istemsiz olarak özofagusa geri kaçışı olarak tanımlanmaktadır. Nörogelişimsel yetersizliği olan çocuklarda oldukça yaygın görülen bir sorundur (%70). Reflünün başlıca nedenleri yemek borusu hareketliliğinin (motilite) azalması, yemek borusu ile mide arasındaki kapağın (alt özofagus sfinkteri) işlevinin bozulması ve mide boşalma hızının yavaşlamasıdır. Reflü, kusma ile sonuçlanabileceği gibi yemek borusundan geri gelen mide içeriği havayoluna kaçarak aspirasyon pnömonilerine ve çocukta iştahsızlık, besinlere karşı isteksizlik, yemek boru- sunda tahribat ve ağrı hissine yol açabilir.

Yaşamın erken dönemlerinde zayıf emme ve beslenme güçlüğü gibi nedenlerle malnütrisyon daha sık izlenirken, ergenlik dönemi ve yetişkinlikte şişmanlık daha yaygın görülebilen bir sorundur. Bu popülasyonda malnütrisyonun en yaygın görüldüğü grup serebral palsidir.

Tıbbi açıdan değerlendirildiğinde malnütrisyon yukarıda şıklarda verilenler ile birlikte sağlık bakım giderlerin artması, hastaneye yatış sıklığı ve sürenin artmasına da neden olur.

En sık görülen oral motor sorunlar zayıf emme, çiğneme güçlüğü, dil itme gibi anormal refleksler, taktil hassasiyet ve zayıf dil ve dudak hareketleridir. Bu sorunlar özellikle katı besin alımını güçleştirir ve öğün süresinin uzamasına neden olur.

Öğün süresinin uzaması, oral alımın yetersiz olması, öğün sırasında besin kayıplarının fazla olması, diyetteki besin çeşitliliğinin sınırlı olması (seçici beslenme davranışı) veya çiğnemeyi kolaylaştırmak için yiyeceklerin uzun süre pişirilmesi, blenderize edilmesi ya da sulandırılması diyette vitamin ve mineral eksikliğine neden olan başlıca etmenlerdir.

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda oral motor sorunlara bağlı sıvı kayıpları, aşırı salya akması (drooling), iletişim becerisinin olmaması nedeniyle susama hissini belirteme- me ve bakıcıya bağımlı olma gibi nedenlerden hidrasyon durumu bozuk olabilir.

Zayıf emme, beslenme esnasında çabuk yorulma, morarma ya da soluk alıp vermede duraksama ve beslenme sırasında öksürme ya da hırıltılı solunum bebeklerde yutma bozukluğunun göstergeleridir.

Beden kitle indeksi; vücut ağırlığının boyun karesine oranlanması yöntemi ile hesaplanır. Üst Kol Uzunluğu: Üst kol uzunluğu, omuz çıkıntısından ön kol kemiğinin (radius) baş kısmına kadar olan uzunluğun ölçülmesi ile saptanır. Alt Bacak Uzunluğu: Alt bacak uzunluğu (kaval kemiği uzunluğu) ayak bileği yan kemiklerinin alt kısmından, kaval kemiğinin üst noktasına kadar uzunluğun ölçülmesidir. Diz Boyu: Diz boyu çocuk otururken, diz ve bilek yere 90°C dik pozisyonda iken ölçülür.

Üst Kol Uzunluğu: Üst kol uzunluğu, omuz çıkıntısından ön kol kemiğinin (radius) baş kısmına kadar olan uzunluğun ölçülmesi ile saptanır. Alt Bacak Uzunluğu: Alt bacak uzunluğu (kaval kemiği uzunluğu) ayak bileği yan kemiklerinin alt kısmından, kaval kemiğinin üst noktasına kadar uzunluğun ölçülmesidir. Diz Boyu: Diz boyu çocuk otururken, diz ve bilek yere 90°C dik pozisyonda iken ölçülür. Gelişimsel yetersizliği olan çoçuklarda vücut yağ yüzdeleri deri kıvrım kalınlıkları ölçülerek hesaplanır.

Yetersiz sıvı alımı, aşırı sıvı kaybı, çiğneme sorunları nedeniyle diyetle yetersiz lifli besin alımı, immobilite, anormal barsak motilitesi, ilaçların yan etkileri (ağrı kesiciler), kasların gevşek olması (hipotoni) ve dışkılama için yeterli baskının yapılamaması kabızlığa yol açabilir. Kabızlık ağrı hissine yol açmakla birlikte karında oluşturduğu şişlik nedeniyle tokluk hissine yol açarak besin alımını azaltabilir ve nöbet öyküsü olan çocuklarda nöbetleri tetikleyebilir. Kabızlığın önlenmesi için öncelikle sıvı alımı artırılmalıdır.

Yutma bozukluğu klinik veya aletsel değerlendirme yöntemleri ile tespit edilebilir. Klinik öykü (öğün süresinin uzaması, beslenme veya sıvı alımı esnasında öksürme, öğürme, kusma, tıkanma ya da morarma; hırıltı, balgam, ıslak ses, sık tekrar eden akciğer enfeksiyonları vb), öğün sırasında izlem, fizik muayene (büyüme geriliği, son dönemlerde istem- siz kilo kaybı vb) ve basit disfaji tarama araçları [Pediatrik Yeme Değerlendirme Aracı-10 (PEDİ-EAT 10) vb] kullanılarak aspirasyon riski ya da disfaji şüphesi olduğu belirlenen bebek ve çocuklarda mutlaka aletsel bir yutma değerlendirmesi (VFYÇ, FEYD vb) yapılarak tanı doğrulanmalıdır.

Beslenme tüpü seçilirken, eğer geçici ve kısa dönemli bir uygulama yapılması planlanıyorsa nazogastrik tüp seçilir.