TEMEL BESLENME İLKELERİ

Oral Motor Beceriler: Dudaklar, dil, çene, dişler ile yumuşak ve sert damağın kullanımı ve işlevleri şeklinde ifade edilir. Bu yapıların hareketleri ve birbiriyle koordinasyonu ses üretimi (konuşma), yutma güvenliği ve farklı kıvamlardaki besinlerin tüketilebilmesi açısından oldukça önemlidir. Normal oral motor gelişim doğumdan hemen önce başlar ve üç yaşına kadar devam eder. Dördüncü yaşa gelindiğinde sağlıklı çocukların büyük çoğunluğu sıvı ya da katı kıvamdaki besinleri güvenli bir şekilde tüketebilir.

Serebral palsili çocuklarda enerji alımları genellikle sağlıklı yaşıtlarına göre daha düşüktür. Beslenme desteği alan çocuklarda (gastrostomi vb.) büyüme gelişmektedir. Diyetle yetersiz enerji alımının en önemli nedeni oral motor bozukluktur ve SP’li çocukların neredeyse %90’ını etkilemektedir.

Yaşamın erken dönemlerinde beslenme güçlüğüne ve büyüme yetersizliğine yol açabilen bir diğer genetik ve gelişimsel bozukluk Prader Willi sendromudur. Çocukluk döneminde bu hastalarda aşırı yeme (hiperfaji) ve obezite gelişse de bebeklik döneminde ağır hipotoniye bağlı zayıf emme ve beslenme güçlüğü görülebilir

Tek başına tüple beslenen çocuklarda da genellikle enerji ihtiyaçları daha düşüktür (normal gereksinimin %60’ı kadar)

Sağlıklı çocuklarla karşılaştırıldığında; tekerlekli sandalyeye bağımlı olan veya sadece tüple beslenen SP’li çocuklarda enerji ihtiyacı %30-40
daha azdır

Boy yaşı: Kemik yaşının kaba bir göstergesidir ve kemik yaşı besin ögesi gereksinimlerinin hesaplanmasında kullanılmaktadır.

yürüyemeyen ya da yatağa bağımlı olan çocuklarda güneşten yeterince yararlanamama nedeniyle D vitamini eksikliği sık görülür

Sağlıklı çocuklarda olduğu gibi gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda da beslenme için ilk tercih edilen yol oral yoldur.

Penetrasyon (havayolu girişine kadar gelen besinin ses telleri seviyesine kadar inmesi)

Aspirasyon (havayoluna giren besinin ses telleri düzeyinin de altına inmesi ve akciğerler gitmesi)

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda büyüme yetersizliği (doğrusal büyüme yetersizliği, yetersiz ağırlık kazanımı vb.) ve vücut kompozisyonunda değişim (düşük kas ve yağ depoları vb.) sık karşılaşılan bir durum olmakla birlikte, gelişme geriliğine neden olan bazı genetik sendromlar ya da hastalıklarda, özellikle ilaçların yan etkileri, sedanter aktivite, hipotoni gibi nedenler besin alımını artırarak ya da enerji harcamasının azaltarak ağırlık artışı ya da obeziteye neden olabilmektedir (Tablo 7.1). Yaşamın erken dönemlerinde zayıf emme ve beslenme güçlüğü gibi nedenlerle malnütrisyon daha sık izlenirken, ergenlik dönemi ve yetişkinlikte şişmanlık daha yaygın görülebilen bir sorundur (American Academy of Pediatrics, 2009; Ptomey ve Wittenbrook, 2015). Bu popülasyonda malnütrisyonun en yaygın görüldüğü grup serebral palsidir (SP)

Genellikle beslenme ile ilişkili faktörler çocuğun vücut ağırlığı üzerinde daha büyük etkiye sahipken, beslenme harici faktörler çocuğun boy uzunluğu üzerinde etkilidir. Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda büyümeyi etkileyen başlıca etmenler yaş, motor gelişim geriliğinin şiddeti, genetik sendromlar, nörolojik ve nörotrofik faktörler, endokrin faktörler (büyüme hormonu yetersizliği vb.), sık enfeksiyonlar ve hareket ya da yürüme sorunları nedeniyle uzun kemiklere mekanik baskı ve ağırlık taşıma aktivitesinin olmaması şeklinde sıralanabilir.

Besin ihtiyaçlarının karşılanması ve yutma güvenliğinin sağlanmasının yanında gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda beslenmeye ilişkin diğer iki önemli husus da besin alımını azaltan ya da besin kayıplarını artıran gastrointestinal (reflü, konstipasyon vb.) ve davranışsal (seçici yeme davranışı, oral defans vb.) sorunların tedavi edilmesidir. Görüldüğü gibi gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda beslenmeye ilişkin sorunlar tek bir nedene bağlı olmadığından, sorunların çözümü de tek yönlü mümkün olmamaktadır. Bu nedenle çocuk için uygun beslenme yönteminden, çocuğa verilecek besin kıvamına kadar tüm aşamalarda multidisipliner ekibin tüm üyelerinin görüşleri alınmalı ve karar verilmelidir.

Gelişimsel yetersizliği olan çocuklarda enerji gereksinimlerinin belirlenmesindeki bir diğer yaklaşım boy yaşının referans alınmasıdır.

Boy yaşı: Kemik yaşının kaba bir göstergesidir ve kemik yaşı besin ögesi gereksinimlerinin hesaplanmasında kullanılmaktadır.

Örnek olarak; 9 yaşındaki engelli bir kız çocuğunun boyu 125 cm’dir. Yaşa ve cinsiyete göre boy uzunluğu standartlarını gösteren büyüme grafiğinde 125 cm boy uzunluğuna denk gelen yaşın 7.5 olması nedeniyle çocuğun boy yaşı 7.5 yıldır. Çocuğun gereksinimleri hesaplanırken 9 yaşa göre değil 7.5 yaşa göre değerlendirme yapılmalıdır.

Nörogelişimsel bozukluğu olan tüm çocuklarda beslenmenin güvenliğinin, etkinliğinin ve beslenme durumunun değerlendirilmesi, klinik değerlendirmenin rutin bir parçası olmalıdır. Çocuğun öğün sırasında tükettiği besin miktarı, öğün süresi, beslenme sırasındaki kayıplar, sıvı ya da katı besinleri yutma becerisi bir diyetisyen tarafından değerlendirilmelidir. Çocuk için öneri geliştirilirken çocuğun enerji ve protein ihtiyacı ile çiğneme becerisine uygun besin kıvamı göz önünde bulundurulmalıdır. Çocuğun yemek sırasındaki ortamı da düzenlenmelidir. Öğün sırasında çok fazla çevresel uyarı olması bu çocuklar için dikkat dağıtıcıdır.

Özellikle kapsamlı klinik ve aletsel yutma değerlendirmesi imkânına sahip olmayan sağlık uzmanları, aşağıdaki sorulara yanıt arayarak çocukta beslenme ya da yutma güçlüğü bulgusu olup olmadığını tespit edebilir. Bu sorular doğrudan tanı konulmasını sağlamaz ancak ileri ve kapsamlı inceleme gereken çocukların tespit edilmesine yardımcı olur .

• Çocuğun öğün saatleri uzuyor mu?

• Çocuk beslenme açısından tamamen başkalarına bağımlı mı? 

• Öğün saatleri stresli mi?

• Çocuk yemek yemeyi reddediyor mu? 

• Solunum sıkıntısına ilişkin bulgular var mı? 

• Son 3 aydır çocuğun ağırlık kazanımında yavaşlama ya da duraksama oldu mu? 

• Çocuk sürekli kusuyor mu?

• Öğün saatlerinde çocuk huzursuz ya da letarjik mi?

Aletsel yutma değerlendirmesi bebekte veya çocukta farklı besin kıvamlarında (sıvı, püre veya katı kıvam vb) penetrasyon (havayolu girişine kadar gelen besinin ses telleri seviyesine kadar inmesi) ya da aspirasyon (havayoluna giren besinin ses telleri düzeyinin de altına inmesi ve akciğerler gitmesi) varsa tespit edilmesini sağlar.

Kabızlık Yetersiz sıvı alımı, aşırı sıvı kaybı (kusma, dudakların yeterince kapanmaması, salya problemi), çiğneme sorunları nedeniyle diyetle yetersiz lifli besin alımı (kepeği ayrılmamış tahıllar, meyve, sebze, kuru baklagiller), immobilite, anormal barsak motilitesi, ilaçların yan etkileri (ağrı kesiciler), kasların gevşek olması (hipotoni) ve dışkılama için yeterli baskının yapılamaması kabızlığa yol açabilir.

Yutma işlevi başlıca dört faz altında incelenir: (1) oral hazırlık fazı (2) oral iletim fazı, (3) faringeal faz (bolusun farinksten iletimi) ve (4) özofageal faz (bolusun özofagustan mideye iletimi).

Düzey 3*: Sıvılaştırılmış püre

Düzey 4*: Koyu püre

Düzey 5: İnce kıyılmış ve sulu

Düzey 6: Yumuşak

Düzey 7: Normal