Bilişsel Davranışçı Uygulama

Bilişsel davranışçı yaklaşımda temel olarak bi­lişin duygu ve davranışı etkilediği varsayılır. Bu temel varsayım üzerine kurulu olan bilişsel dav­ranışçı uygulama, bilişsel ve davranışçı terapilerin temel ilke ve tekniklerinin bütünleştirilmesiyle geliştirilmiştir.

Davranışçı terapinin başlangıcı 1900’lerin ba­şında Adler ve Watson ile başlayıp 1940’larda Skinner ile devam eden bir süreci kapsamaktadır. Çağdaş davranışçı yaklaşım 1950’lerde Amerika Birleşik Devletleri, İngiltere ve Afrika’da eş za­manlı olarak ortaya çıkmıştır. Davranışçı terapinin psikolojide temel bir etken olarak ortaya çıkması ve eğitim, psikoloji, psikoterapi, psikiyatri ve sos­yal hizmet gibi alanlar üzerinde önemli etkilerde bulunması ise 1970’lerde gerçekleşmiştir.

Çağdaş davranışçı terapinin belli başlı üç gelişim alanı bulunmaktadır. Bu alan­lar; 1. Klasik koşullanma, 2. Edimsel koşullanma ve 3. Sosyal Öğrenme Kuramı’dır. Klasik koşullanma, istemsiz, tepkisel bir süreç olarak görülür. Bu model bir uyaranla gelişimsel nedenlerle bağlantılı olan tepki arasındaki bir iliş­kinin, daha sonra tepkiyi ortaya çıkarabilecek yeni bir uyaranla bağlantılı hâle gelmesidir. Edimsel (Operant) koşullanma, Edward Lee Thorndike ve B.F. Skinner’in çalışmalarına dayanır. Bir öğrenme şekli olup, davranışın ardından ortaya çıkan sonuca bağlı olarak oluşan koşullanma edimsel koşullanmadır. Bu yaklaşım davranışın otomatik olarak ortaya çıktığını savunan klasik ko­şullanmanın aksine, çevrede gerçekleşen davranışın sonuçları tarafından kontrol edildiğini ve bireyin uyumuna katkı sağladığını vurgular. Buna göre eğer bir davranışın yol açtığı çevresel değişiklikler pekiştirici özellikler taşıyorsa -yani organizmayı bir dereceye kadar ödüllendiri­yor ya da itici uyaranlardan uzaklaştırıyorsa- söz konusu davranışın tekrar ortaya çıkma olasılığı yükselmektedir. Skinner pozitif ya da negatif olsun bir tür pekiştirme olmadan öğrenmenin gerçekleşmedi­ğini ileri sürmektedir. Olum­lu pekiştireçler davranışın gerçekleşme olasılığını arttırır, çünkü istenilen davranışın görülmesinin ardından iyi bir şey sunulur. Olumsuz pekiştireçler ise caydırıcı uyaranların kaldırılmasıyla davranışın gerçekleşme olasılığını arttırır. Sosyal Öğrenme Kuramı, Gözlemsel öğrenme olarak da adlandırılan kuram, Albert Bandura ve Richard Walters tarafından geliştirilmiştir. Sosyal öğrenme kuramı karşılıklı etkileşime dayanan, di­siplinler arası ve çok modelli bir yaklaşımdır. Te­mel varsayımı insanların kendilerinin yön verdik­leri davranış değişikliklerini gerçekleştirme yetisine sahip olduklarıdır. Bandura, insanların başka insanların davranışlarını gözlem­leyerek öğrenebilecekleri fikri üzerinde daha çok durmuştur ve bir davranışı dolaylı yolla öğrenme­nin, davranışların çevre tarafından tesadüfen ka­zandırılmasından daha etkili olduğunu belirtmiştir .

Duygu, düşünce ve davranış bo­zukluğu. Bu terim psikiyatride patolojinin hasta­lık süreci olarak kullanılır. Medikal olmayan psi­koloji dilinde, anormal psikoloji de psikopatoloji olarak kullanılır

Albert Ellis tarafından geliştirilen Akılcı Duy­gusal Davranış Terapisi (ADDT), bilişsel davra­nışçı terapilerin ilki olarak kabul edilmektedir ve günümüzde önemli bilişsel davranışsal yaklaşımlar arasında yer almaktadır. ADDT, bilişlerin, duygu­ların ve davranışların belirgin bir şekilde etkileşime girdiği ve karşılıklı neden-sonuç ilişkisine sahip ol­duğu varsayımına dayanmaktadır. Ellis ABC-DEF modelini geliştirmiştir. Bu modeldeki her bir harfin anlamı ise :

• “A” tetikleyici olayı ifade etmektedir. Bir olgu veya olayın varlığı veya kişinin davra­nışıdır. A’lar, içsel veya dışsal bir olay olabi­lir, geçmişte, şu anda veya gelecekte olabilir, gerçekte veya hayali olabilir.
• “B” tetikleyici “A”lar hakkında kişilerin rasyonel ya da irrasyonel inançlara sahip ol­masıdır. Bireylerin yaşamlarındaki travma­tik olayları düzenleme amacıyla kullandık­ları inançlar, düşünceler, değerlendirmeler ve çıkarımlardır.
• “C” ise A ile B arasındaki etkileşimin bi­reylerde duygusal, psiko-fizyolojik ve davra­nışsal sonuçlara neden olmasıdır. C; bireyin duygusal veya davranışsal tepkisi veya iz­leyen sonuçlardır.
• “D” bireyin irrasyonel inançlarının veya düşünce tarzının işlevsiz, engelleyici, kendi kendine zarar verici ve sağlıksız sonuçlarını değiştirmek için müracaatçıların bu inançları aktif bir biçimde tartıştıkları aşamadır.
• “E” bireyin sahip olduğu irrasyonel inançla­rı rasyonel inançlarla yer değiştirme aşama­sıdır.
• “F” ise “E” gerçekleştiğinde oluşan yeni duygu grubudur.

Bilişsel terapi ilk olarak depresyon tedavisi için Beck tarafından geliştirilmiş ve daha sonrasında ise kaygı bozukluklarını kapsayacak şekilde genişletil­miştir. Günümüzde ise panik bozukluk, agorafobi, uyuşturucu madde kullanımı ve yeme bozuklukları gibi diğer psikolojik sorunları tedavi etmek için de bilişsel terapi kullanılmaktadır.

Beck’in Bilişsel terapinin temelini oluşturan bilişsel modeli üç bölümden oluşmaktadır. Birinci bölümde, otomatik düşünceler ikinci bölümünde “ara inançlar” üçüncü bölümünde ise “temel inançlar” bulunmaktadır. Otomatik düşünceler bireyin kendisi, dünyası ve geleceği ile ilgili iç diyaloglarıdır. Kendiliğinden ortaya çıkar­lar ve bilinçli olarak yönlendirilmemiştir. Bu düşünceler genellikle mantık süzgecinden geçme­yen hızlı bir şekilde ortaya çıkan, kolaylıkla fark edilmeyen ve bireyler tarafından analiz edilmeden koşulsuz olarak kabul edilen düşüncelerdir. Ara inançlar, otomatik düşüncelerin hemen al­tında yer alır ve kişinin dile getirmemekle birlikte inanmakta olduğu inançları, kuralları ve varsayım­ları içerir. Ara inançlar, bireyin kendisi, dünyası ve geleceği ile ilgili kurallar, olması gerekenler, emirler ve şartlı sayıltılar şeklindeki mutlak bileşenlerdir. Psikolojik sağlığı bozulmuş bireylerde olum­suz ara inançlar söz konusu iken psikolojik sağlığı normal olan bireylerde olumlu ara inançlar gözle­nebilir. Temel inançlar, bireylerin kendileri hakkında doğru olduğuna inandıkları en temel fikirlerdir. Temel inançlar sadece kendimiz hakkında değil aynı zamanda başkaları hakkında ya da genel ola­rak yaşam hakkında sahip olduğumuz fikirlerdir. İlk deneyimlerle biçimlenen ve genellikle hiç sorgulan­mamış algı ve fikirlerden oluşan, en derin zihinsel yapılar olarak nitelendirilmektedir. Beck, temel inançla­rı çaresizlik, sevilmeme ve değersizlik temel inançla­rı olarak üç ana grupta kategorize etmektedir. Bazı kaynaklarda bilişsel kuramı kavramsallaştı­rırken bilişleri iki ana başlıkta incelemektedir: Oto­matik düşünceler ve şemalar. Şemalar, bizim sürekli olarak karşı karşıya kaldığımız bilgi bombardımanını organize eden, dünyayı algılayışımızı sağlayan bilişsel yapılardır. Psikolojik işlevlerimizin en temel birimi şemalardır. Şemalar; ahlaksal, bireysel, mesleksel, cinsel, ailesel, dinsel vb. olarak gruplan­dırılabilir. Temel ve ara inançlar ise şemaların kişi­sel yaşantılara dayalı olan içeriğini oluşturmaktadır. Bir başka ifadeyle temel ve ara inançlar şemaların içeriği, otomatik düşünceler ise şemaların ürün­leri ya da ortaya çıkardığı sonuçlardır (Karahan ve Sardoğan, 2016). Bireyin çevreye uyumunu sağlamak için geliş­miş bilişsel yapılar olan şemaların içeriği, öğrenme ve yaşantı yoluyla değiştirilebilmektedir. Uyumlu ve uyumsuz şemalar bireyin işlevselliği üzerinde de etki etmesi açısından oldukça önemlidir. İşlevsel olmayan şemalar, bilgi işleme sürecinde bilişsel çarpıtmalara neden olabilmekte, bu çarpıtmanın so­nucunda ise olumsuz otomatik düşünceler ortaya çıkmakta ve döngü tamamlanmaktadır.

 Bilişsel çarpıtmalar şunlardır: 

• Keyfi çıkarım
• Seçici odaklanma
• Aşırı genelleme
• Küçümseme ya da abartma
• Ya hep-Ya hiç şeklinde düşünme
• Kişiselleştirme
• Felaketleştirme
• Olumluyu yok sayma
• Duygusal akıl yürütme
• Etiketleme
• Başkalarının zihnini okuma
• Meli-malı ve gereklilik cümleleri.

Bilişsel terapinin on ilkesi şunlardır:

1. Duygusal bozuklukların bilişsel modeline
dayalıdır
2. Kısa ve süre açısından sınırlıdır
3. Gerekli bir koşul olarak sağlıklı bir terapötik
ilişkiye dayanmaktadır
4. Psikolojik danışman ve danışan arasındaki
işbirliğine bağlı bir çabadır
5. Esas olarak sokratik yöntemi kullanır
6. Yapılandırılmış ve yönlendiricidir
7. Sorun odaklıdır
8. Bir eğitim modeline dayanmaktadır
9. Kuram ve teknikleri tümevarımsal modele
dayanmaktadır
10. Ev ödevlerinin kullanımı merkezi bir rol
oynar

 Beck ve Ellis’e göre bilişsel yeniden yapılanma üç aşamayı barındırmaktadır. Bunlar; 1) fonksiyo­nel olmayan bilişleri tanımlama 2) bunları değiştir­me ve 3) fonksiyonel olanları asimile etme. Bunun için öncelikle otomatik düşüncelerin saptanması gerekmektedir. Ardından duyguların belirlenmesi, olumsuz otomatik düşüncelerin değerlendirilmesi, ara inançların belirlenip değerlendirilmesi, ABC modeli ile temel inançlara ulaşma ve alternatif dü­şüncelerin geliştirilmesini sağlayarak, işlevsel olma­yan düşüncelerin işlevsel olanlarla değiştirilmesi söz konusudur.

Bilişsel davranışçı uygulamanın tanımlayıcı unsur­ları;  

• Aktif
• Motivasyonel
• Yönerge
• Yapılandırılmış
• İşbirlikçi
• Psikoeğitim
• Sorun odaklı
• Çözüm odaklı
• Dinamik
• Zaman sınırlı

Bilişsel davranışçı uygulamanın temel teorik ilkeleri şunlardır:

1. Arabuluculuk modeli: Düşünce ve inançların
duygu ve davranışları nasıl belirlediği ile
ilgilidir. Bu modele göre kişilerin bilişleri,
duygu ve davranışları arasındaki ilişkiye
aracılık eder. Kişilerin belirli durum veya uyaranlara
yönelik duygu ve davranışları, bilişsel süreçlerine
göre şekillenecektir.
2. Bilgi işleme: Hatalı veya çarpıtılmış bilişler
psikolojik stres ve bozukluklara yol açar.
Hatalı, çarpıtılmış veya gerçek olmayan temel
inanç ve şemalar geliştirmiş olan kişiler,
karşılaştıkları durum veya uyaranları bu
hatalı bilişleri yoluyla işleyecek ve duygu ve
davranışlarda olumsuz sonuçlar ortaya çıkacaktır.
3. Öz Düzenleme: Psikolojik stres ve bozuklukların
azaltılması veya hafifletilmesi, hatalı
veya çarpıtılmış biliş ve davranışların düzeltilmesi
ve değiştirilmesini gerektirmektedir.
4. Çevrenin önemi: Bir kişinin bilişsel içeriğinin
şekillenmesinde ve etkinleştirilmesinde
sosyoekonomik ve sosyokültürel bağlam
dahil olmak üzere çevresi kritik bir rol oynamaktadır.

Biyopsikososyal yaklaşıma göre sağlık hastalık; biyolojik, psikolojik ve sosyal değişkenlerin etkileşimleri ile şekillenmekte ve hiçbiri diğerinden ayrılarak kategorize

edilme­mektedir.

Bilişsel terapide kullanılan teknikler müracaat­çıların amaçlarına ulaşmalarını sağlamak amacıyla kullanılır. Bilişsel tekniklerin bir bölümü müra­caatçıların otomatik düşüncelerini ortaya çıkarıp mücadele etmeye odaklanırken bir bölümü ise uyumsuz varsayımlara ya da olumsuz bilişsel şema­lara odaklanır.

Bilişsel teknik­lerden en çok kullanılanları şunlardır:

• Sokratik sorgulama: Müracaat­çının düşüncelerini ve inançlarını anlamak ve bu inançları değiştirmek için yönlendirici sorular so­rmadır.
• Kendine özgü anlamı kavrayabilme: Otomatik düşünce ve bilişsel şemalar çerçevesinde farklı sözcüklerin farklı anlamları olabileceği fikrine dayanır. Terapötik süreçte bu anlamın tam olarak açıklığa kavuştu­rulması üzerine çalışılır.
• İmajinasyon (zihinsel canlandırma): Otomatik düşüncelerin her zaman sözel olarak ifade edilemeyeceği fikrine dayanan bu teknikte stres yaratan ya da üzen bir yaşantıyı o anda yaşıyormuş gibi hayal etmesini, zihninde can­landırmasını istemektir.
• Mutlaklarla mücadele: Müracaatçılar sıkıntılarını “herkes”, “daima”, “her zaman”, “asla” “kimse” gibi kesin ve mutlak anlam içeren sözcüklerle ifade edebilirler. Bu ifadeleri sorgulamak müracaatçının içinde bulunduğu du­rumu tam olarak anlayabilmek için kullanılan bir tekniktir.
• Liste tutma: Müracaatçının yaşadığı problemleri yazılı olarak listelemesi ve tek tek bu sorunların çözüldüğünü hayal etmesi istenir. Ar­dından çeşitli sorularla otomatik düşün­celerin belirlenmesi üzerinde çalışılır.
• Yeniden yük­leme: Müracaatçılar herhangi bir du­rum ya da olayla ilgili kendi sorumluluklarının öte­sinde kendilerine sorumluluk yükleyebilirler. Ken­dini suçlama sonucunda daha fazla suçlu ya da daha depresif hissedebilirler. Bu noktada yeniden yükleme tekniği kullanılarak gün­demdeki konu ya da durumla ilgili sorumluluğun doğru bir şekilde paylaştırılması sağlanır.
• Avantaj ve dezavantajları listeleme: Müracaatçının sahip olduğu belli bir inancın ya da davranışın avantajlarını ve dezavantajlarını yazması ve ardından bunların sorgulanarak olumsuz te­mel inançlar yerine konulabilecek alternatif inanç­ların neler olabileceği tartışılarak en uygun inanç belirlenmesi sağlanır.
• Bilişsel yeniden yapılandırma: Müracaatçının hatalı ve rasyonel olmayan dü­şüncelerinin daha doğru ve kabul edilebilir düşün­celerle değiştirilerek mevcut sorununun çözülmeye çalışıldığı bir tekniktir.
• Ev ödevi: Müracaatçının bilişsel ve davranışsal değişim için gerekli işleri oturumlar arasındaki boşlukta ve günlük yaşamında da sürdü­rülmesi sağlanır.

Davranışçı tekniklerin bir kısmı gözlenen dav­ranışa odaklanırken bazıları ise belli bir dereceye kadar içsel olaylara odaklanır. Bu tamamen uygu­lamanın amacına bağlı olarak değişmektedir. Bazı teknikler uygulayıcı olarak sosyal hizmet uzmanı tarafından kullanılırken, bazıları ise müracaatçının kendi başına kullanabilmesi amacıyla müracaatçıya öğretilir.

Sosyal hizmet uygulamalarında sıklıkla kullanılan davranışsal teknik­ler şunlardır:

• Model alma: Müracaatçı­nın başka birinin davranışını gözlemesi ve gözlediği davranışı yapması durumunda ortaya çıkar.

• Sosyal beceri eğitimi: Uygun olmayan davranışın belirlenerek hedef davranış ile değiştirilmesini amaçlayan bir teknik­tir.
• Atılgan­lık eğitimi: Atılganlık eğitiminde amaç, müracaatçının yaşanılan olaya ya da duruma uygun olan kendini ifade etme becerisini öğrenme­sidir.
• Maruz bırakma: Maruz bı­rakma korkulan uyarana gerçek anlamda maruz bırakmayı içerecek şekilde in-vivo (yerinde) yapıla­bileceği gibi bunun mümkün olmadığı durumlar­da imgesel olarak da yapılabilir
• Gevşeme teknikleri: Müracaatçının stresli ya da kaygılı durumlarda kullanması için gevşeme bece­rilerinin öğretilmesi esastır. İki tür gevşeme eğitimi kullanılır. Bunlardan ilki belirli kas gruplarının sı­rasıyla kasılması ve gevşetilmesidir. İkinci yaklaşımda ise germe-gevşeme işleminin ileri bir formu olarak de­ğerlendirilen gevşeme ile rahatlamadır.
• Sistematik duyarsızlaştırma: Tekniğin uygu­lanmasındaki ilk adım müracaatçıya aşamalı gevşe­me becerisini öğretmek, ardından ise kaygı hiyerar­şisi oluşturmaktır. Bu iki adımın ardından gerçek duyarsızlaştırma sürecine geçilir. Müracaatçının gevşemesi sağlanarak hiyerarşik kaygı listesinin en altında yer alan sahneyi ya da aşamayı hayal etmesi istenir. Ar­dından sosyal hizmet uzmanı müracaatçının tekrar gevşeme durumuna gelmesine yardım eder. Müracaatçının kaygı yaşamadan 10-15 saniye süre zarfında sahneyi hayal etmesi sağlanana kadar süreç tekrarlanır. Daha sonra müracaatçıdan her aşamayı gözünde canlandırması istenir.
• Pekiştirme/simgesel ödüllendirme: Bu teknikte edimsel koşullanmanın temel alı­narak, iyi ya da hedeflenen davranışlar için olumlu, iyi olmayan, mevcut davranışlar için ise olumsuz pekiştireç verilmesi esastır.

Bilişsel davranışçı uyguma sürecinde uygulamanın amacına göre başa çıkma becerileri terapileri, sorun çözme terapileri ve bilişsel yeniden
yapılandırma terapileri olmak üzere üç farklı bilişsel davranışçı terapi tanımlanmaktadır. Bu terapilerin
amaçları şu şekilde özetlenebilir:
• Başa çıkma becerileri terapileri, başa çıkma becerilerinin geliştirilmesi ve pekiştirilmesi yoluyla
müracaatçıların biyopsikososyal stres etkenlerini ve sorunlarını daha etkin bir şekilde yönetmelerine
yardımcı olmayı amaçlar.
• Sorun çözme terapileri, müracaatçıların dile getirdikleri sorunlarını çözmek için yeni stratejiler,
beceriler ve kaynaklar bulmalarına ve yaratmalarına yardımcı olmayı amaçlamaktadır.
• Bilişsel yeniden yapılandırma terapileri, müracaatçıların dile getirdikleri sorunu iyileştirmek için
bilişsel değişim yaratmayı amaçlar.

Bilişsel dav­ranışçı uygulama süreci değerlendirme aşaması, müda­hale aşaması ve sonlandırma aşaması olmak üzere üç temel aşamadan oluşmaktadır.

Değerlendirme aşamasında genel olarak müra­caatçının duygu, düşünce ve davranışlarının mev­cut sorunlarına nasıl katkıda bulunduğu ortaya çıkarılmaya çalışılır. Bu temel amacın ya­nında değerlendirme seansının hedefleri şu şekilde sıralanabilir:

• Müracaatçının başlangıç bilişsel kavramlaştır­masını oluşturmak ve vakayı formüle etmek,
• Vaka için uygun bir terapist olup olmadığı­nızı belirlemek,
• Vaka için uygun zaman ayırıp ayıramayaca­ğınızı belirlemek,
• Birleşik tedavi ve hizmetlerin (ilaç tedavisi gibi) sunulup sunulamayacağını belirlemek,
• Müracaatçı (ve varsa aile üyeleri ) ile terapö­tik anlaşma başlatmak,
• Müracaatçıyı terapi yapısı ve sürecine alış­tırmak,
• Önemli sorunları tespit etmek ve genel he­defler koymak

Müdahale aşamasının birinci seansının ardından ve ikinci seanstan sonlandırma aşamasına kadar benzer çerçevede devam eden bir yapı ve biçim söz konusu­dur. Yaklaşık 40-45 dakika süren ilk seansta öncelikle müracaatçı ile gü­ven temelli bir ilişki oluşturmak ve yakınlık kurmak hedeflenir. Bu noktada müracaatçının yaşadığı zor­luklar normalleştirilir ve müracaatçıya umut aşılanır. Ardından müracaatçının içinde bulunduğu zorluk­lar, bozukluklar (ruhsal bir bozukluk ile çalışılıyorsa) ve terapi süreci ile ilgili müracaatçı bilgilendirilir ve bu konularda eğitim verilir. Müracaatçıyı kavramsal olarak değerlendirmek için ilave veriler de toplayan sosyal hizmet uzmanı ardından müracaatçı ile birlikte bir hedef listesi oluşturmayı hedefler. İlk seansın son hedefi ise müracaatçı için önemli olan bir sorunu çöz­meye başlamak ya da müracaatçı için gerekliyse onu davranışsal olarak aktifleştirmektir. Bu hedefler doğrultusunda ilk iki seansın ve sonraki se­ansların gündemi Beck (2019) tarafından belirlenmiştir (s:98,Tablo 4.3).

Sonlandırma aşaması bilişsel davranışçı uygula­manın son aşamasıdır. Uygulama süreci müracaat­çıların bazı sorunlarının çözüldüğü ve yaşamları bo­yunca kullanabilecekleri becerilerin öğretildiği bir süreçtir. Sonlandırmanın ardından müracaatçı üç, altı ve on iki ay sonra yapılacak destekleyici seanslarla cesaretlendirilirler. Destekleyici seanslar müracaatçının durumunun değerlendirildiği, öğre­tilen becerilerin günlük yaşamda kullanımının test edildiği seanslardır. Nükslerin önlenmesi üzerinde terapi süreci boyunca çalışılmış olmasına karşın terapi süreci sonlarında ortaya çıkabilecek güç­lüklerle nasıl başa çıkabileceği ve işlevsel olmayan düşünce ve inançlara nasıl cevap vereceğine ilişkin açıklamalar da destekleyici seansların konuların­dandır.

 Bir durumun ya da bir olayın yeniden or­taya çıkmasıdır.

Sosyal hizmet alanında bilişsel davranışçı uy­gulama depresyon, kaygı, kronik ağrı, madde kul­lanım bozuklukları, travma ve ilişki sorunları gibi psikososyal arka planı bulunan birçok sorunla ça­lışırken kullanılmaktadır. Ayrıca araştırmalar, biliş­sel-davranışçı terapi ve bilişsel yeniden yapılandır­ma müdahalelerinin farklı geçmişlere sahip ve farklı gelişimsel yaşam evreleri geçirmiş farklı müracaatçı gruplarına da başarılı bir şekilde uygulanabileceği­ni göstermektedir (Nurius ve Macy, 2008).