SOSYAL GÜVENLİK HUKUKU

Sistem, büyük ölçüde sigortalıların ödeyeceği prim ile finanse edilmekte; Devlet sisteme toplanan primlerin 1/4’ü oranında katkıda bulunmakta ve bütün vatandaşları ve Türkiye’de uzun süreli oturma izni olan yabancılarla mülteci ve vatansızları da kapsamına alan kendine özgü bir sistemdir. Genel sağlık sigortası sistemi 18 yaş altındaki çocukları prim ödeme şartına bağlı olmaksızın kapsama almış olması da sistemin göz ardı edilmemesi gereken özelliklerinden biridir.Genel sağlık sigortası sistemimizin bir başka ayırt edici niteliği, hizmet satın alma esasının benimsenmiş olmasıdır. Geçmişte sosyal sigortalar, hastalık sigortası uygulamasında zamanın şartları içinde sağlık hizmetlerini finanse etmek yerine bu hizmetleri bizzat üretmek ve sağlamak gibi bir yol benimsemişti. Genel sağlık sigortası sistemi ise hizmet üretmek ve sunmak yerine hak sahipleri ve sigortalıların satın aldıkları hizmetlerin karşılığını ödemek yani hizmetlerin finansmanını sağlamak ve hizmet satın alma esasını benimsenmiştir. Genel sağlık sigortasının temel amacı, bütün vatandaşları adil ve eşit bir sistem içerisinde kapsayan bir sağlık sigortasına kavuşturmaktır. Genel sağlık sigortası; hastalıkların önlenmesi ve tedavi edilmesi sürecinde ihtiyaç duyulan bütün giderlerin karşılanması ve tedavi sürecinde kesilen ya da azalan gelirin karşılanması, telafi edilmesini hedef alan, kapsayıcılığı en geniş bir sosyal sigorta uygulamasıdır.

Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi imzalamamış ülkelerde çalışmak üzere bu ülkelerde iş üstlenen işverenler tarafından yurt dışına götürülen Türk işçiler genel sağlık sigortalısıdır. Diğer seçeneklerde verilenler Kanun'un kapsam dışında bıraktığı kişilerdir.

5510 sayılı Kanun m.60’ta sigortalı sayılanlar arasında yer alan bir başka kitle ise “Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak Kurumca belirlenecek test yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri kişi başına düşen aylık tutarı asgari ücretin üçte birinden az olan vatandaşlar” (m.60/c/1)’dır.

5510 sayılıKanunun 6. maddesinin 1. Fıkrasının (e) bendi gereğince yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o kuruluş adına ve hesabına Türkiye’ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya tabi olduğunu belgeleyen kişiler genel sağlık sigortası kapsamında sayılmazlar.

Ayakta tedavilerde hekim muayenesinde katılım payı ödenmesi gerektiği Kanun'la belirlenmiştir. Diğer seçeneklerde verilen sağlık hizmetlerinde katılım payı alınmayacağı öngörülmüştür.

Genel sağlık sigortası prim oranları kısa ve uzun vadeli sigorta primi ödeyenler için %12,5 (yüzde onikibuçuk), yalnızca genel sağlık sigortası primi ödeyenler için ise %12 (yüzde oniki)’dir. Genel sağlık sigortasının finansmanına Devlet de ayrıca katılır. Devletin üçüncü taraf sıfatı ile toplanan genel sağlık sigortası prim toplamı esas alınmak üzere 1/4 oranında prim ödeme yükümlülüğü de bulunmaktadır (m.81).

Kanuni düzenleme incelendiği zaman işverenin buradaki sorumluluğunun kusur sorumluluğu olduğu ve işverenin iş kazası ve meslek hastalığı sonrası sigortalının sağlığı için gerekli tedbirleri almada, ilk yardım yapılması, kişinin en yakın sağlık merkezine ulaştırılması gibi yükümlülüklerinde kusuru ölçüsünde sorumluluğu söz konusu olacaktır. Elbette işverenin kusurluluğu genel sağlık sigortalısının tedavi süresinin uzamasına veya malul kalmasına veya malullük derecesinin artmasına yol açmış ise yani kusur ile sonuç arasına uygun bir illiyet bağı mevcut ise sorumluluk söz konusu olacaktır.

Yurt içinde veya yurt dışına yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin tutarı Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu tarafından belirlenir (m.65/3). Bu giderlerin belirlenen kısmı genel sağlık sigortası tarafından karşılanır.

Genel sağlık sigortası sistemimiz bir insan hakkı olan hasta haklarına saygılı bir sistem olarak kurulmuştur. Sigortalılar sevk zincirine riayet etmek şartı ile hekimini seçme hakkını haizdirler. Her basamakta birden çok hizmet sunucusu yer almakta ve bu çoklu sağlık hizmet sunucuları arasında istediğini seçme hakkı genel sağlık sigortasından sağlık hizmeti alıcılara sağlanmış bulunmaktadır. Şu hâlde aynı basamakta olmak kaydı ile istenen sağlık kurumu ve istenen hekimi seçme hakkı bir ilke olarak kabul edilmiştir.

Genel sağlık sigortası zorunlu bir sigortadır. Genel sağlık sigortalısı olmak, kapsamda bulunan kimseler için hem bir hak hem de bir yükümlülüktür. Sigortalı olmaktan kaçınılamaz ve vazgeçilemez. GSS olma hakkı devredilemez.

Genel sağlık sigorta sistemimizin bir başka önemli özelliği ise 18 yaşından küçüklerin
sigortalılık şartlarını yerine getirmiş olup olmamalarına bakılmaksızın genel sağlık sigortasından faydalanmalarının sağlanmış olmasıdır.

Sigortalının 18 yaşını doldurmamış kız ve erkek
çocukları ile 20 yaşını doldurmamış lise ve dengi öğrenim görmekte olan çocukları, 25
yaşını doldurmamış yükseköğrenime devam eden ve evli olmayan çocukları ve yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az %60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından
tespit edilen evli olmayan çocukları; sigortalının bağımlısı olarak genel sağlık sigortasından sigortalının bağımlısı sıfatı ile faydalanırlar

5510 sayılı Kanun’un genel sağlık sigortası kapsamı ile getirdiği çok önemli bir düzenleme,
Türk Sosyal Güvenlik Hukuku bakımından da çok önemli bir yenilik, 18 yaşından küçük
çocuklar ile 65 yaşından büyük muhtaç, güçsüz ve kimsesiz yaşlıların genel sağlık sigortası
kapsamına alınmış olmalarıdır. Sözü edilen kimseler, prim ödeme yükümlülüğüne bakılmaksızın genel sağlık sigortası kapsamında sigortalı sayılırlar ve sigorta yardımlarından
faydalanırlar.

En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup en
az 900 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması
şartlarının birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla üç deneme ile sınırlı olmak üzere
yardımcı üreme yöntemi tedavileri sağlanır.

Yapılan tıbbi tedavileri sonrasında normal tıbbi tedavilerle çocuk sahibi olamadığının tıbben tespit edilmiş olması ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi
olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,
• Kadının 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması,
• Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,
• Uygulamanın yapıldığı tıbbi merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması,
• En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup en
az 900 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması
şartlarının birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla üç deneme ile sınırlı olmak üzere
yardımcı üreme yöntemi tedavileri sağlanır.

Kanun’a göre Kurumca
sağlanmayacak sağlık hizmetleri şunlardır (m.64):
• Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına,
kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri,
• Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin
veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri,
• Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının
bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,
• 63. maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri.

Genel sağlık sigortası tarafından karşılanan sağlık hizmetlerinden faydalanabilmek
için işçiler bakımından, yani 4/a kapsamında sigortalı ve sigortalıların bağımlıları bakımından, hekime başvuru tarihinden önceki bir yıl içinde en az 30 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması şarttır

genel sağlık sigortası prim oranları kısa ve uzun vadeli sigorta primi ödeyenler için %12,5, yalnızca genel sağlık sigortası primi ödeyenler için ise %12’dir. Genel
sağlık sigortasının finansmanına Devlet de ayrıca katılır. Devletin üçüncü taraf sıfatı ile
toplanan genel sağlık sigortası prim toplamı esas alınmak üzere 1/4 oranında prim ödeme
yükümlülüğü de bulunmaktadır (m.81).

Genel sağlık sigortasından faydalanabilmek için prim ödeme yükümlülüğü bulunmayan kesimler ise Kanun’da belirlenmiştir. Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek
bakımından prim ödeme yükümlülüğü aranmayan kişiler ve durumlar şu şekilde sıralanabilir (m.67/1):
• 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
• Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
• Trafik kazası hâlleri,
• Acil hâller,
• İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri,
• Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
• Koruyucu sağlık hizmetleri,
• Madde bağımlılığını önlemeye yönelik hizmetler,
• Analık sebebiyle yapılan sağlık hizmetleri,
• Tabii afetler,
• Grev ve lokavt durumları.

Genel sağlık sigortası zorunlu bir sigortadır. Genel sağlık sigortalısı olmak, kapsamda bulunan kimseler için hem bir hak hem de bir yükümlülüktür. Sigortalı olmaktan kaçınılamaz ve vazgeçilemez. Kanunla kimlerin sigortalı olacağı ve kimlerin sigortalı olmayacağı; yani şahıs bakımından genel sağlık sigortasının kapsamı kanunla belirlenmiştir. Kişiler çalışsın ya da çalışmasın muhtaçlık kriterinin üzerinde farklı kaynaklardan gelir elde etmekte ise bu durumda o kişi primini kendisi ödemek zorundadır. Yürürlüğe giren Türk genel sağlık sigortası sistemi ile
hastalık riskine karşı sosyal güvenlik sağlamakla yetinilmemiş, koruyucu tıbbi hizmetler (aşılama gibi) de genel sağlık sigortası kapsamına alınmış bulunmaktadır.