SOSYAL GÜVENLİK HUKUKU - Deneme Sınavı - 14

"18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodonti diş tedavileri ile 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin 72’nci maddeye göre belirlenen tutarının %50 (yüzde elli)’si GSS tarafından karşılanır.” şeklinde düzenlenmiştir.

Geçici olarak yurt dışında görevlendirilen işçiler ve kamu görevlileri (m.60/ a/1’de sıralanan sigortalılar) bu kapsamda yurt dışında tedavi imkânından faydalanabilirler (m.66/a). Görevlendirmelerin Kurumca belirlenen usule yahut da kamu kurumlarının mevzuatlarına uygun olarak yapılmış olması gerekir. Yurt dışında geçici süre ile görevlendirilmiş olan genel sağlık sigortalıları ancak acil hâllerde yurt dışında tedavi hizmeti alabilirler. Acil hâllerde yurt dışında aldıkları tedavi hizmetleri genel sağlık sigortası tarafından finanse edilir. Yurt dışında tedavi imkânından sigortalının yalnızca kendisi istifade eder. Bakmakla yükümlü oldukları kişiler sigortalı ile birlikte yurt dışında bulunsalar dahi sağlık hizmetlerinden yararlanamazlar.

Geçici görevlendirmelerde ödenecek sağlık hizmet bedellerinin Kurumca karşılanacak kısmı, aynı tedavi için yurt içinde sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu düzenleme farklı yönlerden eleştirilebilir ise de görevlendirmeleri kontrol imkânı bulunmayan SGK’nin bu alanda suistimalin önüne geçebilmek için getirdiği bir tedbir hükmü olarak kabul edilmelidir.

Yurt dışında sürekli görevlendirilme, ilgili yönetmelik hükümlerine göre yurt dışında 6 aydan fazla görevlendirmeyi ifade eder (GSS İşlemleri Yön. m.44/2). Sürekli olarak yurt dışında görevlendirilmiş bulunan genel sağlık sigortalılarından (m.60/1/a/1’de sıralanan sigortalılar) “işverenleri tarafından Kurumca belirlenen usule uygun olarak veya kamu idareleri için özel mevzuatlarında belirtilen usule uygun olarak sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişiler” yurt dışında tedavi hizmetlerinden faydalanırlar (m.66/b).

Yurt dışında sürekli görevlendirmelerde yurt dışından alınacak sağlık hizmetlerin bütününün SGK tarafından karşılanması söz konusu değildir. Yurt dışında sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca karşılanacak miktarı, aynı tedavi için yurt içindeki sözleşmeli sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez. Bu tutarı aşan kısım, işverenler tarafından ödenir. Kanuni düzenlemede işverenlere yük yüklenmesi de dikkat çekici, sigortalıyı koruyucu bir düzenleme niteliğindedir.

Yurt dışında tedavi için, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü bulunduğu kimselerin hastalığının Türkiye’de tedavisinin mümkün olmadığı, yurt dışında tedavisinin mümkün olduğuna dair kurumla sözleşmeli sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulu tarafından bir rapor ile durumun tespit edilmiş olması; bu raporun Sağlık Bakanlığı tarafından onaylanmış bulunması hâlinde bu hastalığın yurt dışında tedavisi için yurt dışında yapılacak tedavi giderleri SGK tarafından karşılanır (m.66/c).

Bu çerçevede yurt dışına sevk edilen kişilerin sağlık hizmeti bedelinin tümü ödenir. Kanun koyucu, bu ödemelere bir sınır getirmiştir. Bu sınır, “Bu tutar varsa Kurumun yurt dışında sevke konu tedaviye ilişkin sözleşmeli olduğu sağlık hizmet sunucularına ödenen tutarı geçemez.” şeklinde konmuştur.

Genel sağlık sigortası tarafından karşılanan sağlık hizmetlerinden faydalanabilmek için işçiler bakımından, yani 4/a kapsamında sigortalı ve sigortalıların bağımlıları bakımından, hekime başvuru tarihinden önceki bir yıl içinde en az 30 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması şarttır.

Genel sağlık sigortası prim oranları kısa ve uzun vadeli sigorta primi ödeyenler için %12,5, yalnızca genel sağlık sigortası primi ödeyenler için ise %12’dir.

Genel sağlık sigortasından faydalanabilmek için prim ödeme yükümlülüğü bulunmayan kesimler ise Kanun’da belirlenmiştir. Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek bakımından prim ödeme yükümlülüğü aranmayan kişiler ve durumlar şu şekilde sıralanabilir (m.67/1):
• 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
• Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
• Trafik kazası hâlleri,
• Acil hâller,
• İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri,
• Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
• Koruyucu sağlık hizmetleri,
• Madde bağımlılığını önlemeye yönelik hizmetler,
• Analık sebebiyle yapılan sağlık hizmetleri,

• Tabii afetler,
• Grev ve lokavt durumları.

Katılım payı ödenecek sağlık hizmetleri aşağıdaki şekilde belirlenmiş durumdadır (m.68):
• Ayakta tedavilerde hekim muayenesinde,
• Vücut dışı protez ve ortezler,
• Ayakta tedavide sağlanan ilaçlarda,
• Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri
için sağlık hizmeti alıcıları katılım payı ödemek zorundadırlar (m.68).

Genel sağlık sigortası, bağımlı yahut da bağımsız çalışsın ya da hiç çalışmasın ülkede yaşayan herkesi vatandaş olup olmadığına bakılmaksızın kapsayan zorunlu bir sigorta dalıdır. Genel sağlık sigortası sistemi, zorunlu sigortalılık esasına dayalı olarak bütün vatandaşları kapsayan bir sistemdir. Sistem, ülkemizde uzun süreli ikamet etme hakkı bulunan ve kendi ülkesinde sağlık sigortası olmayan yabancıları da kapsamına almaktadır. Doğru cevap D'dir.

Genel sağlık sigortası bakımından en önemli adımlar 2003 tarihinden sonra atılmaya başlanmıştır. Önce ayrı bir genel sağlık sigortası kanun tasarısı hazırlanmış, daha sonra yine hazırlanmış olan Emeklilik Sigortası Kanun tasarısı ile birleştirilerek Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanun tasarısı olarak meclise sunulmuş ve 2006 tarihinde kanunlaşarak 01.10.2008 tarihinde itibaren genel sağlık sigortası uygulanmaya başlanmıştır. Doğru cevap D'dir.

Meslek lisesinde okumakta olup staja tabi tutulan öğrenciler genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Doğru cevap A'dır.

Geçiminin sigortalı tarafından sağlanması ve her türlü gelir itibarı ile asgari ücretin netinden az geliri olması ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almaması koşuluyla sigortalının bağımlısı sıfatı ile genel sağlık sigortası kapsamında sigortalı sayılmaktadır. Doğru cevap C'dir.

Yedek subay okulu öğrencileri genel sağlık sigortalısı sayılmazlar. Doğru cevap E'dir.

Genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık yardımlarının kapsamı sınırlı bir şekilde belirlenmiştir. Sigortalılar ve diğer hak sahipleri genel sağlık sigortası kapsamında bazı sağlık yardımlarından faydalanamazlar. Bunlardan biri de geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleridir. Doğru cevap B'dir.

Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek bakımından prim ödeme yükümlülüğü aranmayan kişiler ve durumlar şu şekilde sıralanabilir (m.67/1): 18 yaşını doldurmamış olan kişiler, Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, Trafik kazası hâlleri, Acil hâller, İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri, Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar, Koruyucu sağlık hizmetleri, Madde bağımlılığını önlemeye yönelik hizmetler, Analık sebebiyle yapılan sağlık hizmetleri, Tabii afetler, Grev ve lokavt durumları. Doğru cevap E'dir.

SUT ile diyaliz merkezleri, özel tedavi merkezleri, Refik Saydam Hıfzıssıhha Laboratuarları; tanı, tetkik ve görüntüleme merkezleri, laboratuvarlar, tıbbi cihaz ve malzeme tedarikçileri, optisyenlik kurumları, kaplıcalar; basamaklandırılamayan sağlık kuruluşları arasında sayılmışlardır. Doğru cevap A'dır.

Kurum, ayakta tedavide sağlanan ilaçlarda aile hekimlerince yazılan reçeteler dâhil olmak üzere reçetede yer alan üç kaleme/üç kutuya kadar ilaç için 3 TL, ilave her bir kalem/kutu ilaç için 1 TL olmak üzere katılım payı uygulamaya yetkilidir. Doğru cevap C'dir.

Sağlık hizmet sunucusu, hizmetlerini Sağlık Bakanlığının koyduğu kurallara ve SGK ile yaptığı anlaşmaya uygun olarak sunmakla yükümlüdür. Ayrıca 5510 sayılı Kanun’dan doğan birtakım yükümlülükleri de bulunmaktadır. Bunlar;

Doğru cevap D'dir.

Genel sağlık sigortası, hastalık sigortasından farklı bir sigorta dalıdır. Hastalık sigortası,
yalnızca hastalık riskinin ortaya çıkmasından sonraki gider artışları ve gelir kesilmesine
karşı sosyal güvenlik sağlar iken genel sağlık sigortası, hastalık sigortasının karşıladıkları dışında sağlığın korunmasını da kapsamına alır. Doğru yanıt C'dir.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile 01.10.2008 tarihinde
ülkemizde uygulamaya konan genel sağlık sigortası sisteminin kişi bakımından kapsamına bütün Türk vatandaşları alınmıştır. 2011 yılında çıkarılan Kanun ve Kanun Hükmünde Kararname ile yapılan değişikliklerle de kapsamı giderek genişletilmektedir. Doğru yanıt A'dır.

506 ve 1479 sayılı Kanun döneminde
isteğe bağlı sigortalılık, hastalık veya sağlık sigortasını kapsamamakta; isteğe bağlı sigortalılar yalnızca yaşlılık, malullük ve ölüm sigortaları bakımından sigortalı sayılmakta ve bu sigortaların primlerini ödemek zorunda idiler. Doğru yanıt B'dir.

Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni almış yabancı ülke vatandaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan kişilerden
Türkiye’de bir yıldan daha uzun ikamet izni alanlar ya da bir yıldan daha uzun
kalanlar, Kanun’dan dolayı genel sağlık sigortalısı sayılır. Doğru yanıt C'dir.