SOSYAL GÜVENLİK HUKUKU - Deneme Sınavı - 10

Ödeme gücü olmayan kimseler gelir testine tabi tutulur ve aile temelinde kişi başına gelir miktarı asgari ücretin üçte birinin altında kalır ise bu durumdaki sigortalıların primleri Devletçe ödenir.

Genel sağlık sigortasının bakmakla yükümlü olduğu kimseler GSS İşlemleri Yönetmeliği’nde sayılmıştır:

Genel sağlık sigortalısının eşi: Genel sağlık sigortası bakımından sigortalının bağımlıları arasında ilk sırada sigortalının eşi gelir. Eşin, sigortalının bağımlısı sayılması için kendisinin sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı durumda bulunmaması; kendi sigortalılığı nedeniyle aylık ya da gelir almamakta olması gerekir.

Genel sağlık sigortalısının çocukları: Sigortalının 18 yaşını doldurmamış kız ve erkek çocukları ile 20 yaşını doldurmamış lise ve dengi öğrenim görmekte olan çocukları, 25 yaşını doldurmamış yükseköğrenime devam eden ve evli olmayan çocukları ve yaşına bakılmaksızın çalışma gücünü en az %60 oranında yitirdiği kurum sağlık kurulu tarafından tespit edilen evli olmayan çocukları; sigortalının bağımlısı olarak genel sağlık sigortasından sigortalının bağımlısı sıfatı ile faydalanırlar.

Ana veya babası üzerinden bakmakla yükümlü olunan kişi sayılmayanlardan; lise ve dengi öğrenimden mezun olanlar 20 yaşını, yükseköğrenimden mezun olanlar ise 25 yaşını geçmemek ve bakmakla yükümlü olunan kişi ya da bu maddenin birinci fıkrasının (g) bendinde sayılanlar hariç genel sağlık sigortalısı olmamak şartıyla mezun oldukları tarihi izleyen günden itibaren iki yıl süreyle gelir tespiti yapılmaksızın birinci fıkranın (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılır.

60. maddenin 8. fıkrası kapsamında sayılanlar avukatlık stajına başladıkları tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılırlar ve avukatlık stajları devam ettiği sürece genel sağlık sigortalılıkları devam eder. Bu kapsamdaki stajyerler, staja başladıkları tarihten itibaren bir ay içerisinde Türkiye Barolar Birliğince genel sağlık sigortası giriş bildirgesi ile Kuruma bildirilir.

Zorunlu sigortalılığın sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle sigortalılığı sona eren kimseler, genel sağlık sigortasından faydalanırlar (m.67/4). Eğer bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl
içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle bakmakla yükümlü olduğu kişiler dâhil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar (m.67/4).

Yardımcı Üreme Yöntemleri Tedavi Hizmetleri:
Normal yollarla hamile kalamayan kadınlara, suni yollarla hamile kalmalarına yönelik tıbbi hizmetler de genel sağlık sigortası kapsamında verilmektedir. Yardımcı üreme tedavi hizmetleri belirli şartları haiz sigortalılara sunulur. Bu hizmetlerden genel sağlık sigortalısı olan kadınlar ve genel sağlık sigortalısı erkek sigortalıların eşleri faydalanabilir. Suni döllenme yolu yahut da tüp bebek yöntemi olarak da adlandırılan yardımcı üreme tedavi
hizmetlerinden faydalanabilmek için aşağıdaki şartları haiz olma gerekmektedir (m.63/e):
• Yapılan tıbbi tedavileri sonrasında normal tıbbi tedavilerle çocuk sahibi olamadığının tıbben tespit edilmiş olması ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,
• Kadının 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması,
• Son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,
• Uygulamanın yapıldığı tıbbi merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması,
• En az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup en az 900 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması şartlarının birlikte gerçekleşmesi halinde en fazla üç deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavileri sağlanır.

Genel sağlık sigortası tarafından karşılanan sağlık hizmetlerinden faydalanabilmek için işçiler bakımından, yani 4/a kapsamında sigortalı ve sigortalıların bağımlıları bakımından, hekime başvuru tarihinden önceki bir yıl içinde en az 30 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması şarttır.

Genel sağlık sigortası prim oranları kısa ve uzun vadeli sigorta primi ödeyenler için %12,5 (yüzde onikibuçuk), yalnızca genel sağlık sigortası primi ödeyenler için ise %12 (yüzde oniki)’dir.

Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek bakımından prim ödeme yükümlülüğü aranmayan kişiler ve durumlar şu şekilde sıralanabilir (m.67/1):
• 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
• Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
• Trafik kazası hâlleri,
• Acil hâller,
• İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri,
• Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
• Koruyucu sağlık hizmetleri,
• Madde bağımlılığını önlemeye yönelik hizmetler,
• Analık sebebiyle yapılan sağlık hizmetleri,
• Tabii afetler,
• Grev ve lokavt durumları.

İkinci Basamak Resmî Sağlık Kuruluşları: İkinci basamak kamu sağlık kuruluşları eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri, dal hastaneleri ve bunlara bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, belediye hastaneleri, kamu kurumlarına ait tıp merkezleri ve dal merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetleri’ne ait eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastanelerdir

GSS sigortalılığı m.4/a, b ve c kapsamındaki zorunlu sigortalılar bakımından bu niteliğin kaybedildiği tarihte sona erer. Zorunlu sigortalılığın sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle sigortalılığı sona eren kimseler, genel sağlık sigortasından faydalanırlar (m.67/4). Eğer bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle bakmakla yükümlü olduğu kişiler dâhil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar (m.67/4). Doğru cevap E seçeneğidir.

Genel sağlık sigortası kapsamında yardımcı üreme tedavi hizmetlerinden yararlanabilmek için en az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup en az 900 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması gerekir. Doğru cevap C seçeneğidir.

Genel sağlık sigortası tarafından karşılanan sağlık hizmetlerinden faydalanabilmek için işçiler bakımından, yani 4/a kapsamında sigortalı ve sigortalıların bağımlıları bakımından, hekime başvuru tarihinden önceki bir yıl içinde en az 30 gün genel sağlık sigortası primi ödenmiş olması şarttır. Doğru cevap A seçeneğidir.

Genel sağlık sigortasından faydalanabilmek için prim ödeme yükümlülüğü bulunmayan kesimler ise Kanun’da belirlenmiştir. Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek bakımından prim ödeme yükümlülüğü aranmayan kişiler ve durumlar şu şekilde sıralanabilir (m.67/1):
• 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
• Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
• Trafik kazası hâlleri,
• Acil hâller,
• İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri,
• Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
• Koruyucu sağlık hizmetleri,
• Madde bağımlılığını önlemeye yönelik hizmetler,
• Analık sebebiyle yapılan sağlık hizmetleri,
• Tabii afetler,
• Grev ve lokavt durumları.

Doğru cevap D seçeneğidir.

Sağlık Uygulama Tebliğine ikinci basamak sağlık kuruluşları kamu ve özel ayrımı yapılmak suretiyle belirlenmiş ve duyurulmuştur. Buna göre;
• İkinci Basamak Resmî Sağlık Kuruluşları: İkinci basamak kamu sağlık kuruluşları eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri, dal hastaneleri ve bunlara bağlı semt poliklinikleri, entegre ilçe hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş sağlığı merkezleri, belediye hastaneleri, kamu kurumlarına ait tıp merkezleri ve dal merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetleri’ne ait eğitim ve araştırma hastanesi olmayan hastanelerdir
• İkinci Basamak Özel Sağlık Kuruluşları: İkinci basamak özel sağlık kuruluşları ise Özel Hastaneler Yönetmeliği’ne göre ruhsat almış özel hastaneler, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik hükümlerine göre açılan tıp merkezleri ve dal merkezleridir. Doğru cevap C seçeneğidir.

Katılım payı ödeme yükümlülüğünün istisnaları Kanun’la belirlenmiştir. Buna göre sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak hâller, sağlık hizmetleri ve kişiler şunlardır (m.69):

• İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri,
• Kanunda belirlenen (m.75) afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri,
• Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,
• Sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek şartıyla Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz ortez, protez ve iyileştirme araç ve gereçlerinin takılması, değiştirilmesi ve yenilenmesi gibi sağlık hizmetleri ile organ nakli,
• Kontrol muayeneleri,
• 1005 sayılı Kanun’a göre şeref aylığı alan kişiler; 3292 sayılı Kanun kapsamında vatani hizmet tertibinden aylık almakta olan kimseler, 2330 sayılı Kanun kapsamında nakdi tazminat ve aylık almakta olan kimseler, 2828 sayılı Kanun kapsamında koruma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanmakta olan kimseler; harp malullüğü aylığı almakta olan kimseler, Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık almakta olan kimseler,
• Vazife malulleri.
• Harp okulları ile fakülte ve yüksekokullarda,Milli Savunma Bakanlığı hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksekokulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tâbi tutulan adaylar,
• Polis Akademisi ile fakülte ve yüksekokullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler ile polis nasbedilmek üzere Polis Meslek Eğitim Merkezlerinde polislik eğitimine tabi tutulan adaylar,
• Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi ile fakülte ve yüksekokullarda Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı nam ve hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı nam ve hesabına okumaya devam edenler ile subay ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tabi tutulan adaylar,
• 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu’na göre aylık bağlanmış maluller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malullüğü aylığı alan er ve erbaşlar.

Doğru cevap E seçeneğidir.

5510 sayılı Kanun’un 4. maddesinin 1. fıkrasının (a) bendi kapsamındaki sigortalıların prime esas kazançlarının hesabında
• Hak edilen ücretlerin,
• Prim, ikramiye ve bu nitelikteki her çeşit istihkaktan o ay içinde yapılan ödemelerin ve işverenler tarafından sigortalılar için özel sağlık sigortalarına ve bireysel emeklilik sistemine ödenen tutarların,
• İdare veya yargı mercilerince verilen karar gereğince yukarıdaki belirtilen kazançlar niteliğinde olmak üzere sigortalılara o ay içinde yapılan ödemelerin brüt toplamı esas alınacaktır (m.80/1/a).

İşveren ve sigortalı arasında çağrı üzerine çalışmaya dayalı yazılı iş sözleşmesinde taraflar arasında çalışma süresi gün, hafta ve ay olarak belirlenmemiş ise sigortalının ay içindeki prim ödeme gün sayısı haftalık çalışma süresi en az yirmi saat kararlaştırılmış sayılarak bir üstteki paragrafa göre hesaplanır (m.80/1/ı).

4. maddenin 1. fıkrasının (b) bendi kapsamındaki muhtar sigortalılarının aylık prime esas kazançları, günlük prime esas kazanç alt sınırının otuz katıdır.

Kısa vadeli sigorta kolları prim oranı, sigortalının prime esas kazancının %2’sidir