SAĞLIK SİGORTACILIĞI

Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilir. Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.

Müşterek Sigorta
Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar
sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.

Türkiye’de mevcut durumda özel sağlık sigortası şirketleri, sağlık kurum ve kuruluşlarına ödeme yaparken, hizmet başı ödeme veya paket ödeme yöntemlerinden birisini veya ikisini bir arada kullanarak ödeme yapmaktadırlar.

Şirketler Arası İlişkiler

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, birbirleri ile olan ilişkilerinde aşağıdaki ilkeleri gözetirler.

Bilgi alışverişi: Mevzuat hükümleri çerçevesinde ve müşterilerin sırlarını ihlal etmemek kaydıyla, kendi aralarında her konuda dürüst ve sistematik bilgi alışverişini gerçekleştirirler.

Personel istihdamı ve sigorta aracıları: Personel istihdamı ve sigorta aracıları ile çalışma konusunda haksız rekabete yol açabilecek her türlü uygulamadan kaçınırlar.

Rekabet: Şirketler arasında sağlıklı ve yapıcı bir rekabet ortamının yaratılması için gayret gösterir, haksız rekabet oluşturan her türlü davranıştan kaçınırlar.

Duyuru, ilan ve reklamlar: Mali yapılarına ilişkin duyurularında, sigortacılık ürün ve hizmetlerinin tanıtım ve pazarlamasına ilişkin ilan ve reklamlarında, yasalara ve genel ahlaka uygun, dürüst ve gerçekçi davranır, mesleğin saygınlığına zarar verebilecek her türlü davranıştan kaçınırlar.

Sağlık finansmanı reformu ile; parçalanmış bir yapıya sahip finansman sisteminden
kaynaklanan problemlerin üstesinden gelmek ve tüm nüfusu kapsam içine alacak evrensel bir sağlık
kapsamı güvencesi sağlamak ve var olan sağlık güvencesi programlarını tek çatı altında birleştirmek
amaçlanmıştır. Bu amaçla SGK’nın kurulmasına ve GSS programının oluşturulmasına ilişkin kanunlar
2006 yılında kabul edilmiş ve GSS programı 1 Ekim 2008 tarihinde uygulanmaya başlanmıştır.

Sağlık finansmanı reformu ile; parçalanmış bir yapıya sahip finansman sisteminden
kaynaklanan problemlerin üstesinden gelmek ve tüm nüfusu kapsam içine alacak evrensel bir sağlık
kapsamı güvencesi sağlamak ve var olan sağlık güvencesi programlarını tek çatı altında birleştirmek
amaçlanmıştır. Bu amaçla SGK’nın kurulmasına ve GSS programının oluşturulmasına ilişkin kanunlar
2006 yılında kabul edilmiş ve GSS programı 1 Ekim 2008 tarihinde uygulanmaya başlanmıştır.

1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe giren ve yaklaşık üç yıllık bir geçiş sürecinden sonra 1 Ocak 2012
tarihinden itibaren de zorunlu hale gelen GSS ile bazı istisnai nüfus grupları hariç Türkiye’de ikamet eden
herkes sosyal sağlık güvencesi kapsamına dâhil edilmiştir.

Seyahat sağlık sigortası ulaşım yollarından herhangi birisini kullanarak yurt içinde, yurt dışına veya yurt
dışından Türkiye’ye seyahat edenleri, seyahatleri esnasında karşılaşabilecekleri sağlık risklerine karşı
koruyan bir özel sigorta türüdür.
Sigortacı, seyahat sırasında poliçenin geçerlilik tarihleri arasında meydana gelen bir kaza veya
önceden mevcut bir duruma bağlı olmayan hastalık hali sonucunda, planlanan seyahat süresi dışında
meydana gelmemesi kaydıyla, Sigortalıya, poliçede belirtilen teminatları sağlar.

Şeffaflık: Müşterilerine yapacakları bilgilendirmelerde, basit ve kolay anlaşılabilirliği gözetir,
gerçekleştirdikleri faaliyetlere ilişkin olarak şeffaflığı mümkün olan en yüksek düzeyde tutarlar.

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, eylem ve işlemlerinde aşağıdaki genel ilkeleri gözetirler.
Dürüstlük: Faaliyetlerini yerine getirirken tüm ilişkilerinde dürüstlük ilkesine bağlı kalırlar.
Tarafsızlık: Çalışanları ve müşterileri arasında ayırım gözetmez, önyargılı davranışlardan kaçınırlar.
Güvenilirlik: Tüm hizmet ve işlemlerde, müşterilerine, karşılıklı güven anlayışı içerisinde açık,
anlaşılır ve doğru bilgi verir, müşteri hizmetlerini zamanında ve eksiksiz yerine getirirler.
Şeffaflık: Müşterilerine yapacakları bilgilendirmelerde, basit ve kolay anlaşılabilirliği gözetir,
gerçekleştirdikleri faaliyetlere ilişkin olarak şeffaflığı mümkün olan en yüksek düzeyde tutarlar.
İnsan haklarına saygı: İnsan haklarına saygının sürdürülebilir bir toplum olmanın ön koşulu
olduğunun bilinciyle, tüm faaliyetlerinde insan haklarını gözetirler.
Sosyal sorumluluk: Sosyal sorumluluk bilinciyle sosyal ve kültürel etkinliklere destek sağlamaya
özen gösterirler.
Çevreye saygı: Gerçekleştirecekleri tüm faaliyetlerde çevrenin ve doğal kaynakların korunmasını
gözetirler.

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, birbirleri ile olan ilişkilerinde aşağıdaki ilkeleri gözetirler.
Bilgi alışverişi: Mevzuat hükümleri çerçevesinde ve müşterilerin sırlarını ihlal etmemek kaydıyla,
kendi aralarında her konuda dürüst ve sistematik bilgi alışverişini gerçekleştirirler.
Personel istihdamı ve sigorta aracıları: Personel istihdamı ve sigorta aracıları ile çalışma konusunda
haksız rekabete yol açabilecek her türlü uygulamadan kaçınırlar. Eski çalışanları ve sigorta aracıları
hakkında diğer sigorta ve reasürans şirketleri tarafından talep edilen bilgileri yanıtlarken objektif
davranırlar. İşe alım aşamasında bilgi talep eden şirketlere, etik ilkelere uygun olmayan davranışları
tespit edilen eski çalışanları hakkında gerekli bilgileri verirler.

Rekabet: Şirketler arasında sağlıklı ve yapıcı bir rekabet ortamının yaratılması için gayret gösterir,
haksız rekabet oluşturan her türlü davranıştan kaçınırlar. Diğer şirketlere ilişkin olarak herhangi bir
şekilde ellerine geçen mesleki bilgileri ilgili şirketlerin rızası olmaksızın alenileştirmekten kaçınır, bir
şirketten diğerine geçen çalışanların, ayrıldığı şirkette edindiği iç ve dış bağlantıları bu şirket aleyhine
kullanmaması için gerekli tedbirleri alırlar.
Duyuru, ilan ve reklamlar: Mali yapılarına ilişkin duyurularında, sigortacılık ürün ve hizmetlerinin
tanıtım ve pazarlamasına ilişkin ilan ve reklamlarında, yasalara ve genel ahlaka uygun, dürüst ve gerçekçi
davranır, mesleğin saygınlığına zarar verebilecek her türlü davranıştan kaçınırlar. Duyuru, ilan ve
reklâmlarında diğer şirketleri ve diğer şirketlerin ürün ve hizmetlerini kötüleyen nitelikteki ifade ya da
ibarelere yer vermezler.

Sağlık finansmanının diğer bir fonksiyonu olan havuzlama (fon biriktirme), sigortalı nüfus adına ön
ödemeli sağlık gelirlerinin birikimi olarak tanımlanabilir. Daha önce de belirtildiği gibi Türkiye, risk ve
sağlık havuzlamasını tüm ülke çapında yapabilmek için, var olan mevcut kamu sağlık güvencesi
programlarını tek çatı altında birleştirerek ve sigortasız kesimi de sigorta kapsamına alarak tek bir sağlık
sigortası kurumu (SGK) ve programı (GSS) oluşturmuştur. GSS programına üyelik, bağımlılar dahil
olmak üzere zorunludur. GSS havuzunun temel gelir kaynağı çalışanlar ve işverenlerden toplanan
primlerdir. Havuza katkılar ödeme gücüne göre, havuzdan faydalanma ise ihtiyaca göre olmaktadır.
Gelirlerin havuzlanması SGK tarafından merkezi olarak gerçekleştirilmektedir. SGK tarafından toplanan
gelirler, GSS’den sorumlu GSSGM’nin hesabına aktarılmaktadır. Bu hesaptan da hizmet sunucularına
belirlenen yöntem veya yöntemlere göre ödemeler gerçekleştirilmektedir. SKG il müdürlükleri ve
merkezleri olduğu halde, bütün finansal operasyonlar merkezi olarak SGK tarafından
gerçekleştirilmektedir. Böylece, GSS bütün üyelerinin risklerini, aynı teminat paketi hakkı ile birlikte bir
havuzda biriktirebilmiştir. Bundan dolayı, sistemin finansman ve sağlık anlamında büyük ölçüde risk
paylaşımını sağladığı belirtilebilir.

Sağlık finansmanının temel bir fonksiyonu olan gelirlerin elde edilmesi veya gelir toplama süreci;
özellikle kimin ödeme yaptığı, yapılan ödemenin tipi ve kimin bu ödemeyi topladığı ile ilgili olmaktadır.
GSS’nin gelirleri SGK tarafından merkezi olarak toplanmaktadır. GSS; zorunlu, herkesi kapsayan ve
kişilerin kapsanması da temelde Türkiye’de ikamet etme kriterine göre olmaktadır.

Önemli bir sağlık finansman fonksiyonu olan satın alma veya hizmet alımı, elde edilen ve biriktirilen
fonların, ilgili nüfus adına hizmet sağlayıcılarına transferi anlamına gelir. Başka bir ifade ile satın alma
fonksiyonu; hizmetlerin kimden, hangi koşullarda (fiyat ve sözleşme gibi) alınacağı ve nasıl ödeme
yapılacağı ile ilgili olmaktadır. GSS Kanunu, temel teminat paketi kapsamındaki listeyi açıkça
tanımlamaktadır.

1 Ocak 2012 tarihi itibariyle bazı istisnalar hariç Türkiye’de ikamet eden herkes açısından GSS zorunlu hale gelmiştir.

GSS 1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Yaklaşık üç buçuk yıllık bir geçiş döneminden sonra 1 Ocak 2012 tarihi itibariyle bazı istisnai nüfus grupları hariç Türkiye’de ikamet eden tüm nüfus açısından zorunlu hale gelen GSS’nin; gelirlerin elde edilmesi, havuzlanması ve hizmetlerin satın alınması fonksiyonları tek bir örgütsel yapıda, yani SGK bünyesinde bir arada yer almaktadır.

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (SSGSSK) gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, SGK için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür.

GSS’nin kapsamadığı nüfus kesimleri arasında; tutuklu ve hükümlüler, er, erbaş ve yedek subay okulu öğrencileri, yabancı bir ülkede sosyal sigortaya tabi olması nedeniyle sözleşmeli ülke adına sağlık yardımları karşılananlar, SGK’ya devir alınacakları tarihe kadar 5510 sayılı Kanunun geçici 20 nci maddesi kapsamındaki banka ve sigorta şirketlerinin sandıkları kapsamında bulunanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler, yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de kesintisiz olarak bir yıldan fazla ikamet etmeyenler, milletvekilleri ile Anayasa Mahkemesi Başkan ve üyeleriyle bunların emeklileri ile dul ve yetimleri yer almaktadır.

Sağlık finansmanının diğer bir fonksiyonu olan havuzlama (fon biriktirme), sigortalı nüfus adına ön ödemeli sağlık gelirlerinin birikimi olarak tanımlanabilir.

GSS Kanunu kapsamında oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, bireysel olarak ödenen hizmetlerin fiyatının belirlenmesinden sorumludur. Komisyon; SGK, Sağlık Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı yetkililerinden oluşmaktadır.