SAĞLIK SİGORTACILIĞI

Müşteri sırları ve güvenliği: Yetkili kişi ve mercilere yasal olarak verilmesi gereken bilgi ve belgeler, mevzuat dâhilinde gerçekleştirilen bilgi paylaşımı ve müşterilerin açık rızasının bulunduğu durumlar dışında, müşterilere ilişkin her türlü bilgi ve belgeyi gizli tutar ve özenle saklarlar. Her türlü hizmet ortamında işlem güvenliğinin sağlanmasına ve müşteri mağduriyetlerinin önlenmesine yönelik gerekli önlemleri alırlar.

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, çalışanları ve aracıları ile olan ilişkilerinde; Çalışanların ve sigorta aracılarının genel nitelikleri, İşe alma ve kariyer gelişimi, Temsil ilkeleri ve çalışma ortamı ilkelerini gözetirler. Ayrımcılıktan kaçınma ve hizmet kalitesi ilkesi, şirketlerin müşteri ile ilişkileri içinde gözettikleri bir ilkedir.

Hazine Müsteşarlığı’nın 2009-2013 Stratejik Plan döneminde; tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortalarının başlatılması, özel emeklilik ile ilgili kurum ve kuruluşların aktüeryal denetiminin uygulamaya konulması, Türkiye için hayat ve ölüm düzeyi tabloları ile hastalık tablolarının oluşturulması suretiyle hem sigortacılık sektörü hem de sosyal güvenlik kurumları için son derecede önem arz eden bilgi altyapısının sağlanması hedeflenmiştir.

Seyahat sağlık sigortası alan bir kişi, seyahate gidemediği durumda poliçe başlangıç tarihinden en geç 24 saat önce haber vermek ve poliçeyi sigorta şirketine iade etmek kaydıyla poliçesini iptal ettirerek ödediği sigorta primini geri alır.

1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe giren ve yaklaşık üç yıllık bir geçiş sürecinden sonra 1 Ocak 2012 tarihinden itibaren de zorunlu hale gelen (Genel Sağlık Sigortası) GSS ile bazı istisnai nüfus grupları hariç Türkiye’de ikamet eden herkes sosyal sağlık güvencesi kapsamına dâhil edilmiştir. Yani bugün itibariyle nüfusun tümü sosyal sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır. Buna karşılık Türkiye nüfusunun yaklaşık % 2’si de özel sağlık sigortasına sahiptir.

Anayasa hükmü anlamında GSS ilk kez 1982 Anayasasında “sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir” şeklinde yer almıştır.

SGR ’nin üç bileşeni vardır: 1) Sosyal güvenlik kurumlarının tek bir çatı altında birleştirilmesi, 2) parçalı sosyal sağlık sigortası programlarını yasal düzenleme ile tek bir program altında ele almak ve 3) primsiz ödemler sistemini sosyal sigorta sisteminden ayırmak ve primsiz ödemeleri tek bir şemsiye altında yürütmek.

GSS’ nin gelirleri üç ana katkı mekanizması ile sağlanmaktadır. Sigorta katkıları (primler), devlet katkıları (genel vergi gelirleri) ve kullanıcı katkılar (katkı payları). Sigorta katkıları ağırlıklı olarak gelir temelli olup primlerden oluşmaktadır.

Sağlık finansmanının diğer bir fonksiyonu olan havuzlama (fon biriktirme), sigortalı nüfus adına ön ödemeli sağlık gelirlerinin birikimi olarak tanımlanabilir. GSS programına üyelik, bağımlılar dahil olmak üzere zorunludur. GSS havuzunun temel gelir kaynağı çalışanlar ve işverenlerden toplanan primlerdir. Havuza katkılar ödeme gücüne göre, havuzdan faydalanma ise ihtiyaca göre olmaktadır. Gelirlerin havuzlaması SGK tarafından merkezi olarak gerçekleştirilmektedir.

Türkiye’deki özel sağlık sigortalarının başlıca iki ana teminatı vardır. Bunlardan birincisi yatarak tedavi teminatı ikincisi ise ayakta tedavi teminatıdır. Yatarak tedavi teminatı, ameliyatlı ya da ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedaviler için hastaneye yatış çıkış dönemi içindeki, doktor, ameliyathane, asistan, anestezi, gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait sigortalının hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderler ile yoğun bakım ve ambulans giderlerini karşılar. Ayakta tedavi teminatı ise doktor muayene, teşhis yöntemleri (MR, tomografi ve laboratuvar tetkikleri gibi), küçük müdahalelerin girdiği ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini kapsamaktadır. Ayrıca bu iki ana teminat başlığına ek olarak, fazladan prim ödemek koşulu ile gözlük (cam/çerçeve/lens) ve diş sağlığı hizmetlerinin de kapsandığı üçüncü bir teminat grubu da vardır.

Bilgi alışverişi ve rekabet sigortacılık etik ilkelerinden şirketler arası ilişkiler için geçerlidir. Satın alma ile havuzlama sağlık finansman fonksiyonlarıdır. Sigortanın coğrafi sınırları ise sağlık sigortasının genel şartlarındandır. Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilir. Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.

Tamamlayıcı sağlık sigortası, mevcut sosyal sağlık güvencesinin sağlamış olduğu temel teminat paketi üstüne özel sağlık sigortası piyasası koşulları çerçevesinde satın alınabilen bir özel sağlık sigortası uygulamasıdır. Özel sağlık sigortacılığının bir uygulama biçimi olan tamamlayıcı sağlık sigortası yaklaşık 20 yıldır, son 10 yıldır da yoğun bir şekilde Türkiye’nin gündeminde yer almaktadır.

2000 yılı itibariyle sağlık sigortası kapsamında olan nüfus oranı %65 olmuştur. Buna göre 2000 yılında nüfusun %35’nin sağlık güvencesi bulunmamaktadır. Ancak sağlık güvencesi olan nüfus oranı 2008 yılında %99,8 ve 2012 yılında ise %100 olmuştur.

Özel sağlık sigortası; kişilerin, tıbbi yardım, tedavi ve ilaç harcamalarına karşı teminat veren sigorta türüdür. Sigorta şirketlerinin tıbbi danışmanlarının onayı olmak kaydıyla sigortalının; ameliyat, uzun veya kısa süreli tedaviler, ameliyat veya tedaviye bağlı ilaç giderleri gibi tüm harcamaları, azami limitlerle tam veya muafiyet olarak karşılanmaktadır.

Sözkonusu bölümde de ayrıntılı bir biçimde ele alındığı üzere 2003 öncesi dönemde Türkiye’de sağlık hizmetlerinin finansmanı oldukça parçalı bir yapı arz etmekteydi. Bir tarafta SSK ve Bağ-Kur gibi sosyal sağlık güvencesi sağlayan sosyal primlere dayalı programlar; diğer taraftan Emekli Sandığı ve Yeşil Kart gibi genel vergilerden finanse edilen programlar vardı.

1961 yılında gerçekleştirilen Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Reformu kapsamında öngörülen ve GSS ile benzerlik arz eden “karma finansman modeli” (primler, kurumların bütçeleri ve kullanıcı katkıları) kabul görmemiştir.

Sosyal prim ağırlıklı olan GSS’nin temel amacı; herkesi kapsamak, hakkaniyeti sağlamak, hizmetlere erişimi artırmak ve sağlık alanında mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal sağlık koruma ve güvence sistemi oluşturmaktır.

GSS Kanunu kapsamında oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, bireysel olarak ödenen hizmetlerin fiyatının belirlenmesinden sorumludur. Komisyon; SGK, Sağlık Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı yetkililerinden oluşmaktadır.

Sigorta şirketlerinin tıbbi danışmanlarının onayı olmak kaydıyla sigortalının; ameliyat, uzun veya kısa süreli tedaviler, ameliyat veya tedaviye bağlı ilaç giderleri gibi tüm harcamaları, azami limitlerle tam veya muafiyet olarak karşılanmaktadır.

Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır: 1) Harp veya harp niteliğindeki harekât, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar, 2) cürüm işlemek veya cürme teşebbüs, 3) tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması, 4) esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,