SAĞLIK SİGORTACILIĞI

GSS Kanunu kapsamında oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, bireysel olarak ödenen hizmetlerin fiyatının belirlenmesinden sorumludur. Komisyon; SGK, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Kalkınma Bakanlığı ve Hazine Müsteşarlığı yetkililerinden oluşmaktadır.

Osmanlı döneminde ilk resmi sosyal güvenlik kurumu 1886 yılında askerler için kurulan “Askeri Tekaüt Sandığı”dır.

Vergi gelirleri, primleri devlet tarafından karşılanan nüfus kesimlerinin (yoksullar, geçici köy korucuları ve Olimpik ve Avrupa şampiyonu sporcular) primlerinin ödenmesi, halk sağlığı faaliyetlerinin finansmanı, tıbbi eğitim ve araştırma için yapılan katkılardan oluşmaktadır.

GSS’ye ilişkin ilk kapsamlı çalışma SB tarafından 1989 yılında başlatılmıştır.

Yasanın düzeltilmiş hali 17 Nisan 2008 tarihinde kanunlaşabilmiş ve 1 Ekim 2008 tarihinde de yürürlüğe girebilmiştir.

1 Ocak 2012 tarihi itibariyle de yeşil kartlılar ve sigortasız kesimler de sisteme zorunlu olarak dahil edilmiştir. Dolayısıyla 1 Ocak 2012 tarihi itibariyle bazı istisnalar hariç Türkiye’de ikamet eden herkes açısından GSS zorunlu hale gelmiştir.

GSS’nin ana gelir kaynağı Sosyal primlerdir.

Bu primler kişinin prime esas kazancının %12,5’ini teşkil etmektedir.

Türkiye’deki sosyal sağlık sigortacılığı programının adı Genel Sağlık Sigortası (GSS)'dir.

Önemli bir sağlık finansman fonksiyonu olan satın alma veya hizmet alımı, elde edilen ve biriktirilen fonların, ilgili nüfus adına hizmet sağlayıcılarına transferi anlamına gelir. Başka bir ifade ile satın alma fonksiyonu; hizmetlerin kimden, hangi koşullarda (fiyat ve sözleşme gibi) alınacağı ve nasıl ödeme yapılacağı ile ilgili olmaktadır.

Özel sigorta şirketlerinin sağlık poliçeleri sağlık sigortası genel şartlarını karşılamalıdır.

Rekabet, özel sigortacılık genel etik ilkeleri arasında yer almaz.

SGR’nin üç bileşeni vardır: 1) Sosyal güvenlik kurumlarının tek bir çatı altında birleştirilmesi, 2) parçalı sosyal sağlık sigortası programlarını yasal düzenleme ile tek bir program altında ele almak ve 3) primsiz ödemler sistemini sosyal sigorta sisteminden ayırmak ve primsiz ödemeleri tek bir şemsiye altında yürütmek. Sağlık finansmanını bütçeden gerçekleştirmek SGK’nın gelirlerinden biridir.

1 Ocak 2012 tarihi itibariyle aşağıda belirtilen nüfus kesimleri hariç olmak üzere Türkiye’de ikamet eden herkes zorunlu genel sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır. GSS’nin kapsamadığı nüfus kesimleri arasında; tutuklu ve hükümlüler, er, erbaş ve yedek subay okulu öğrencileri, yabancı bir ülkede sosyal sigortaya tabi olması nedeniyle sözleşmeli ülke adına sağlık yardımları karşılananlar, SGK’ya devir alınacakları tarihe kadar 5510 sayılı Kanunun geçici 20. maddesi kapsamındaki banka ve sigorta şirketlerinin sandıkları kapsamında bulunanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler, yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de kesintisiz olarak bir yıldan fazla ikamet etmeyenler, milletvekilleri ile Anayasa Mahkemesi Başkan ve üyeleriyle bunların emeklileri ile dul ve yetimleri yer almaktadır.

SGR’nin üç bileşeni vardır: 1) Sosyal güvenlik kurumlarının tek bir çatı altında birleştirilmesi, 2) parçalı sosyal sağlık sigortası programlarını yasal düzenleme ile tek bir program altında ele almak ve 3) primsiz ödemler sistemini sosyal sigorta sisteminden ayırmak ve primsiz ödemeleri tek bir şemsiye altında yürütmek.

Sosyal prim ağırlıklı olan Genel Sağlık Sigortasının temel amacı; herkesi kapsamak, hakkaniyeti sağlamak, hizmetlere erişimi artırmak ve sağlık alanında mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal sağlık koruma ve güvence sistemi oluşturmaktır. Gelir havuzu oluşturmak sağlık finansmanının bir fonksiyonu olduğundan temel amaçlar arasında bulunmamaktadır.

Her ne kadar gelirlerin elde edilmesi ile ilgili olarak tekli bir sigorta yapısının bazı problemleri varsa da, tekli bir sigorta kurumu olarak SGK; finansal ve sağlık risklerinin havuzlanması, hizmet sunucu davranışlarını kontrol edebilmesi, duplikasyonları önleyen tek bir yönetsel ve enformasyon yapısına sahip olması gibi birçok avantaja sahiptir. Seyahat sağlık sigortası teminatı sunma, Türkiye’de özel sigorta şirketlerinin sattığı temel teminatlardan birisidir.

GSS Kanuna göre sağlık hizmetleri, SGK ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır. Bu kurumlar; 1) Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları, 2) üniversitelere bağlı sağlık hizmeti sunucuları, 3) belediyelere bağlı sağlık hizmeti sunucuları, 4) TSK’ya bağlı sağlık hizmeti sunucuları ve 5) özel sağlık hizmeti sunucularından oluşmaktadır. TBMM’ne bağlı sağlık hizmeti sunucuları yoktur.

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, eylem ve işlemlerinde şu genel ilkeleri gözetirler: Dürüstlük, Tarafsızlık, Güvenilirlik, Şeffaflık, İnsan haklarına saygı, Sosyal sorumluluk, Çevreye saygı. Rekabet, şirketler arası ilişkilerde gözetilen bir ilkedir.

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, birbirleri ile olan ilişkilerinde; Bilgi alışverişi, Duyuru, ilan ve reklamlar, Personel istihdamı ve sigorta aracıları ve Rekabet ilkelerini gözetirler. İnsan haklarına saygı ilkesi, sigortacılık etik ilkelerinden biridir.