SAĞLIK SİGORTACILIĞI

Sağlık sigortacılığında ödeme yöntemleri, sağlık profesyonelleri ve sağlık kurumlarına yapılan ödemelere göre iki başlık altında incelenebilir. 
Sağlık Profesyonellerine Ödeme Yöntemleri şunlardır:                 
• Maaş Yöntemi                                                                
• Hizmet Başına Ödeme Yöntemi                                 
• Kişi Başına Ödeme Yöntemi                            
• Prim Ödemesi Yöntemi                             
• Vaka Başına Ödeme Yöntemi 

Doğru cevap A'dır.

Maaşa dayalı ödeme yöntemi, hizmet sunucu ile sağlık sigortası arasındaki bir iş sözleşmesi olup hizmet sunucusuna, harcadığı zaman karşılığı önceden belirlenen saat ve koşullarda önceden belirlenen miktarın ödenmesi olarak tanımlanmaktadır. Doğru cevap B'dir.

Dezavantajları
1. Gereğinden fazla hizmet üretimine sebep olabilmektedir.
2. Hizmetin gereğinden fazla kullanılması, hastaların gereksiz müdahalelere maruz kalmasına neden olabilir.
3. Hekimlerin daha fazla hizmet sağlama eğiliminde olması, sağlık hizmeti harcamalarını artırmakta ve sağlık hizmetinin kalitesini ve maliyetini olumsuz yönde etkileyebilmektedir.

4. Daha fazla sağlık hizmeti üretmek isteyen hekimler zamanı daha az harcama eğiliminde olabilmekte ve bu durum hizmet kalitesinin düşmesine sebebiyet verebilmektedir.
5. Gelir seviyesi daha yüksek olan bölgelerde hizmetlerin yoğunlaşması, coğrafi ve sosyal eşitsizliklerin meydana gelmesine yol açabilmektedir.
6. Ödemeyi yapan kişi, sigortacı ya da hastanın kendisi hizmetin maliyeti bakımından tamamen risk altındadır.
7. Önceden tahmin edilemeyen maliyetler oluşmaktadır.
8. Fatura işlem maliyetleri yüksektir ve sağlık hizmetleri sunucuları tarafından gönderilen gereksiz faturaların izlenmesi için pahalı bir izleme sistemi kurulması zorunluluğu ortaya çıkmaktadır.

Doğru cevap E'dir.

Avantajları
1. Finansal maliyetleri azaltmak konusunda teşvik edici bir yöntemdir,
2. Hizmetler süreklilik arz etmektedir,
3. Hastalar genellikle birçok hizmeti aynı hekimden almaktadır, bu durum hasta-hekim ilişkisinin kuvvetli olduğu bir ortam yaratılmasını sağlamaktadır,
4. Aşırı hizmet üretimine yol açmamaktadır, hastalar yalnızca gerekli olan hizmeti almaktadır,
5. Koruyucu bakıma öncelik veren bir sistemdir,
6. Hekimlerin klinik değerlendirme ve karar verme özgürlüğü daha kısıtlıdır,
7. Yönetsel açıdan uygulanması kolaydır.

Prim ödemesi yöntemi Türkiye’de sağlık çalışanlarının performansa dayalı olarak döner sermaye gelirlerinden pay almaları biçiminde uygulanmaktadır. Doğru cevap D'dir.

Vaka başına ödeme yöntemi, ilk olarak Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD) 1970’li yıllarda geliştirilmiş, 1980 yılından itibaren ödemelerde kullanılmaya başlanmıştır. Avustralya, Brezilya, Almanya, Arjantin, Portekiz, Türkiye vaka başına ödeme yöntemini kullanan diğer ülkelerdir. Doğru cevap D'dir.

Bütçe ödemesi yöntemi, belirli bir süre boyunca sunulan sağlık mal ve hizmetlerin toplam maliyetini içeren ileriye yönelik toplu sabit ödemeler olarak tanımlanabilmektedir. Doğru cevap A'dır.

İlk olarak 1980’li yılların başında ABD’de uygulanan kişi başına ödeme yöntemi; ödemeyi yapan tarafla hastane arasında yapılan anlaşmaya bağlı olarak, sigortalı her birey için, hastanedeki hizmetleri kullansın ya da kullanmasın, belirli dönemi kapsayan hastaların tüm tedavi giderlerini karşılamak üzere sabit bir miktarın hastaneye ödenmesini kapsar. Doğru cevap E'dir.

Avantajlar
1. Yöntem, hem sağlık kurumuna hem de ödeyiciye eşit ve orta düzeyde finansal risk getirmektedir.
2. Hastaneye yapılan ödemelerin kontrolünü kolaylaştırmaktadır.
3. Maliyetlerin azalması için teşvik sağlamaktadır.
4. Hizmet sunumu esnasında katlanılan birçok faktörü dikkate aldığı için daha adildir.
Dezavantajlar
1. Hastaların erken taburcu edilmesini teşvik edebilmektedir.
2. Tedavi maliyeti daha düşük vakalara öncelik verilmesine neden olabilmektedir.
3. Vaka başına maliyeti düşürmek için kaliteden ödün verilmesi söz konusu olabilmektedir.
4. Uygulanması yönetsel açıdan zordur.

Doğru cevap C'dir.

Hekim dışı sağlık çalışanlarının performansını ölçmek için bir yöntem geliştirilmediğinden, bu gruba yapılan ödemeler hekim performansı ile ilişkilendirilmiştir. Hekim dışı sağlık çalışanlarına yönelik ödeme yöntemlerinin maaş ve prim şeklinde uygulanmaktadır

Sigorta Kurumu

Bütçe Ödemesi Yöntemi yalnızca sağlık kurumlarına ödeme yöntemleri arasında yer almaktadır. Diğer seçeneklerde yer alan ödeme yöntemleri ise hem sağlık profesyonellerine hem de sağlık kurumlarına ödeme yöntemleri arasında yer almaktadır. Doğru cevap A'dır.

Kompleks vakalarda hekimin ekip halinde çalışmasını desteklemesi maaş ödeme yönteminin özelliklerinden biridir. Doğru cevap E'dir.

Kişi başına ödeme yöntemi, Hekime, hastaya sunduğu hizmetlerin miktarına bakılmaksızın o dönem baktığı her hasta için belirli bir ücret ödendiği ödeme yöntemidir.

Türkiye’de sağlık çalışanlarının performansa dayalı olarak döner sermaye gelirlerinden pay almaları biçiminde uygulanan ödeme yöntemi prim ödemesi yöntemidir.

Hastanın çeşitli özellikleri (yaş, cinsiyet vs.), teşhisi, komplikasyonu ve tıbbi işlemleri dikkate alınarak sınıflandırma yapıldıktan sonra, her bir kategorinin maliyetlerinin hesaplandığı ödeme yöntemi Teşhislerin sınıflandırılmasına dayanan vaka başına ödeme uygulamasıdır.

Bütçe ödemesi yönteminde ödemeler; maaş, ilaç, ekipman, bakım-onarım, yatırım ve taşıma gibi bazı kalemlere göre belirlenir.

Hizmet başına ödeme yönteminde, ilaçlar ve tıbbi sarf malzemelerinin bedellerinin ödenmesinde sıklıkla kullanılan sağlık personeli tarafından sunulan tedavi hizmetleri, kullanılan her bir malzeme veya yapılan her tetkik dikkate alındığı ödeme yöntemidir.

Kuruluş ve yatırım gereksinimlerinde kullanmak amacıyla sermaye sağlamak için belirli türden makine ve malzemeleri almaları için sabit miktarda bütçe verilen sistem Düz oranda ödemedir.

Türkiye’de kamu hastanelerinde görev yapan doktorlara ödeme yöntemleri maaş ve prim (performansa dayalı ödeme) olarak uygulanmaktadır.