SAĞLIK SİGORTACILIĞI

Toplumun çatı  kurumu ise devlettir. Devlet; kurallardan, bu kuralları  uygulayan kurumlardan ve bu kurumlarda görev alan kişilerden oluşan bir bütündür. Devlet her şeyden önce sosyal/toplumsal bir gerçeklik ve varlık olarak ortaya çıkmaktadır.

Philadelphia Konferansı sosyal güvenliğe ilişkin kararında sosyal riskleri; hastalık, analık, malullük, yaşlılık, aileyi geçindirenin ölümü, işsizlik, normal üstü giderler, meslekle ilgili arızalar (iş kazaları ve meslek hastalıkları) şeklinde sıralamıştır.

Sosyal riskler çeşitli şekillerde sınıflandırılabilmektedir. Sosyal riskler çoğunlukla mesleki riskler (iş kazaları ve meslek hastalıkları), fizyolojik riskler (hastalık, kazalar, analık, malullük, yaşlılık ve ölüm) ve sosyo-ekonomik riskler (işsizlik ve çocuk yetiştirme) şeklinde sınıflandırılmaktadır.

Bireysel yöntemler kapsamında risk endeksli primlerle finanse edilen tasarruflar ve özel sigortalar yer alırken, sosyal güvenlik yöntemleri kapsamında gelir endeksli primlerle finanse edilen sosyal sigortalar sistemi, vergi gelirleri ile finanse edilen devletçe bakılma, sosyal hizmetler ve sosyal yardımlar yer almaktadır.

Sosyal yardımlar primsiz ödemeler ve genel yardımlar olarak sınıflandırılabilir. Yaşlılık ve özürlülük aylıkları primsiz ödemeler, ayni ve nakdi olabilen genellikle düzensiz-geçici yardımlar ise genel yardımlar içinde yer almaktadır.

Sosyal sigorta; 1) riziko katılımlıdır, 2) genel olarak zorunludur, 3) kapsamına giren bütün şahıslara uygulanır, 4) amacı sosyal güvenliğin teminini sağlamaktır ve 5) bir bakıma sosyal yardım fonksiyonu görür. Sosyal sigortalar başlangıçta sadece az gelirli işçileri kapsamına alırken, günümüzde sanayi, ticaret ve hizmet kesimindeki işletmeler ile tarımsal işletmelerde çalışanları da kapsamına almıştır.

Sosyal sigortalar içinde sağlık sigortası sosyal sigortaların ilk ve başlıca kolu olmuştur.

Sağlık sisteminin amaçları, temel amaçlar (sağlığın geliştirilmesi, beklentilerin karşılanması ve adil finansman) ve yardımcı amaçlar (erişim, toplum katılımı, sürdürülebilirlik ve yenilik) olmak üzere iki grupta ele alınmaktadır.

Kişisel sağlık hizmetleri; doğrudan bireysel olarak tüketilen ve koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinden oluşmaktadır. Kişisel olmayan sağlık hizmetleri ise; ya kolektif olarak uygulanan (örneğin kitle sağlık eğitimi) ya da çevrenin insan dışı unsurlarına (örneğin temel sanitasyon) yönelik olarak verilen hizmetlerdir.

Herkesi kapsayan, hizmetlerin finansmanının ve sunumunun kamu-güdümlü olduğu bir sistem olan Beveridge modeli, aynı zamanda ulusal sağlık hizmetleri (USH), genel vergilerle finansman, evrensel veya zorunlu model olarak da adlandırılmaktadır.

Bismarck’ın temel yeniliği zorunlu sosyal sigortayı kurumsallaştırmış olmasıdır.

Sosyal politikanın temel unsurları  arasında yer alan sosyal güvenlik (sosyal güvence),  gelirleri ne olursa olsun, insanlara belirli sosyal riskler karşısında sosyo-ekonomik güvence sağlamaya dönük bütün kurumsal tedbir ve uygulamalardır.

Sosyal güvenlik kavramı ile ilgili olarak değişik yorum, tanım ve açıklamalar yapılmakta; sosyal güvenlik geniş ve dar anlamlarda ele alınabilmektedir. Dar anlamda sosyal güvenlik; hastalık, kaza, analık, yaşlılık, sakatlık, işsizlik, ölüm ve çocuk yetiştirme gibi sosyal risklerin yol açabileceği gelir kayıpları ve gider artışlarına karşı kişilerin güvenliklerinin sağlanmasıdır. Geniş anlamda sosyal güvenlik ise; dar anlamdaki sosyal güvenliğin kapsamına giren risklere ek olarak, aile, konut, şehircilik, eğitim, meslek seçiminde yardım, yönetime katılma, istihdam, verimliliğin artırılması, sağlık ve hijyen politikalarına ilişkin tedbirleri de içermektedir.

Sosyal güvenlik kavramı ile ilgili olarak değişik yorum, tanım ve açıklamalar yapılmakta; sosyal güvenlik geniş ve dar anlamlarda ele alınabilmektedir.

Risk (tehlike, riziko), gerçekleşmesi muhtemel veya muhakkak olan, gerçekleştiği zaman insanı, sağlığının bozulması ve vücut bütünlüğünün zarar görmesi gibi şekillerde etkileyen her türlü olay ve durumu anlatır. Bu bağlamda sosyal güvenlik ihtiyacı doğuran sebeplere kısaca risk denir.

Sosyal güvenliğin karşıladığı  risklerin kapsamı , uluslararası  düzeyde yazılı  resmi bir belge ile ilk kez Uluslararası  Çalışma Teşkilatı’nın 1944 yılı  Philadelphia Konferansı’nda belirlenmiştir. Konferans sosyal güvenliğe ilişkin kararında sosyal riskleri; hastalık, analık, malullük, yaşlılık, aileyi geçindirenin ölümü, işsizlik, normal üstü giderler, meslekle ilgili arızalar (iş  kazaları  ve meslek hastalıkları) şeklinde sıralamıştır.

ILO 102 sayılı  ve 1952 tarihli “Sosyal Güvenliğin Asgari Normları  Antlaşması”nda sosyal güvenliğin dokuz temel dalını  tespit etmiştir. Bunlar; hastalık, analık, iş  kazası  ve meslek hastalıkları , sakatlık, yaşlılık, ölüm, işsizlik, nakdi yardımlar ve aile yardımlarıdır.

Sosyal risklerle mücadele mekanizmaları  olarak temelde iki ana yöntemden söz edilebilir: 1) Bireysel yöntemler (şahsi, serbest) ve 2) sosyal güvenlik yöntemleri (kolektif, kanuni, kamusal).

Primsiz rejim olarak da bilinen primsiz sosyal güvenlik sistemi, kişilerin sosyal güvenliğinin sağlanmasında vergi gelirlerine başvuran ve yardım görenlerden de herhangi bir karşılık beklemeyen sosyal güvenlik sistemidir. Primsiz sosyal güvenlik sistemi kapsamında; sosyal yardımlar, sosyal hizmetler ve devletçe bakılma yöntemleri yer almaktadır.

Temel Amaçlar
Sağlık sisteminin temel amaçları kapsamında; sağlığın geliştirilmesi, beklentilerin karşılanması ve adil
finansmanın sağlanması yer almaktadır. Bu amaçlar sağlık sisteminin katkı yaptığı sosyal amaçlar olarak
ele alınmaktadır.
Sağlığın geliştirilmesi: Sağlık sisteminin tanımlanmış amacı, nüfusun sağlığını geliştirmek ve
yükseltmektir. Nüfusun sağlığı temelde o nüfusu oluşturan bireylerin yaşam boyu sağlığını, prematüre
ölümleri ve ölümcül olmayan sağlık sonuçlarını kapsayacak şekilde olmalıdır.
Beklentilerin karşılanması: Beklentilerin karşılanması amacı, sağlığa ilişkin beklentiler dışındaki
beklentileri içermektedir. Bunlar bireylere saygı ve müşteri odaklılıktır.
Bireylere saygı; itibara saygı, bireysel özerkliğe saygı (bireyler kendi sağlıkları hakkında karar
alırlarken özerk davranabilmelidir) ve gizliliğe saygı (bireylerin kişisel sağlık bilgileri gizli tutulmalıdır)
gibi unsurları kapsamaktadır.
Müşteri odaklılık; tüketici memnuniyetinin birçok boyutunu içermektedir. Bunlar; sağlık ihtiyaçlarının
hemen karşılanması (sistem bireylerin ihtiyaçlarını anında karşılayacak biçimde tasarlanmalıdır. Örneğin,
randevu alamama ve kuyruklar gibi problemler olmamalı), temel gereklilikler (temiz oda, uygun yatak ve
yiyecekler gibi unsurları kapsar), sosyal desteğe ulaşma (sağlık hizmetlerinin alımı süresince bireyler aile,
arkadaş ve toplum desteğinden yoksun olmamalıdır) ve tüketicilerin tercih hakkının olması (tüketiciler
bireysel veya kurumsal hizmet sunucularını seçebilmelidir) gibi unsurları kapsamaktadır.
Adil finansman: Sağlık hizmetlerinde adil finansman, herkesin gelirine göre ödeme yapması ve sağlık
hizmetlerinden de ihtiyacı ile ilişkili olarak yararlanabilmesidir. Adil finansmanda birkaç konu ön plana
çıkmaktadır. Finansal ödemeler yüzünden kişiler fakirleşmemelidirler, yani finansal risk havuzları
oluşturulmalıdır. Sağlık sistemi için, yoksul kesim zengin kesime nazaran daha az ödeme yapmalı veya
hiç ödeme yapmamalıdır.