SAĞLIK SİGORTACILIĞI - Deneme Sınavı - 8

Özel sigorta şirketlerinin sağlık poliçeleri sağlık sigortası genel şartlarını karşılamalıdır.

Rekabet, özel sigortacılık genel etik ilkeleri arasında yer almaz.

SGR’nin üç bileşeni vardır: 1) Sosyal güvenlik kurumlarının tek bir çatı altında birleştirilmesi, 2) parçalı sosyal sağlık sigortası programlarını yasal düzenleme ile tek bir program altında ele almak ve 3) primsiz ödemler sistemini sosyal sigorta sisteminden ayırmak ve primsiz ödemeleri tek bir şemsiye altında yürütmek. Sağlık finansmanını bütçeden gerçekleştirmek SGK’nın gelirlerinden biridir.

1 Ocak 2012 tarihi itibariyle aşağıda belirtilen nüfus kesimleri hariç olmak üzere Türkiye’de ikamet eden herkes zorunlu genel sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır. GSS’nin kapsamadığı nüfus kesimleri arasında; tutuklu ve hükümlüler, er, erbaş ve yedek subay okulu öğrencileri, yabancı bir ülkede sosyal sigortaya tabi olması nedeniyle sözleşmeli ülke adına sağlık yardımları karşılananlar, SGK’ya devir alınacakları tarihe kadar 5510 sayılı Kanunun geçici 20. maddesi kapsamındaki banka ve sigorta şirketlerinin sandıkları kapsamında bulunanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler, yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de kesintisiz olarak bir yıldan fazla ikamet etmeyenler, milletvekilleri ile Anayasa Mahkemesi Başkan ve üyeleriyle bunların emeklileri ile dul ve yetimleri yer almaktadır.

SGR’nin üç bileşeni vardır: 1) Sosyal güvenlik kurumlarının tek bir çatı altında birleştirilmesi, 2) parçalı sosyal sağlık sigortası programlarını yasal düzenleme ile tek bir program altında ele almak ve 3) primsiz ödemler sistemini sosyal sigorta sisteminden ayırmak ve primsiz ödemeleri tek bir şemsiye altında yürütmek.

Sosyal prim ağırlıklı olan Genel Sağlık Sigortasının temel amacı; herkesi kapsamak, hakkaniyeti sağlamak, hizmetlere erişimi artırmak ve sağlık alanında mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal sağlık koruma ve güvence sistemi oluşturmaktır. Gelir havuzu oluşturmak sağlık finansmanının bir fonksiyonu olduğundan temel amaçlar arasında bulunmamaktadır.

Her ne kadar gelirlerin elde edilmesi ile ilgili olarak tekli bir sigorta yapısının bazı problemleri varsa da, tekli bir sigorta kurumu olarak SGK; finansal ve sağlık risklerinin havuzlanması, hizmet sunucu davranışlarını kontrol edebilmesi, duplikasyonları önleyen tek bir yönetsel ve enformasyon yapısına sahip olması gibi birçok avantaja sahiptir. Seyahat sağlık sigortası teminatı sunma, Türkiye’de özel sigorta şirketlerinin sattığı temel teminatlardan birisidir.

GSS Kanuna göre sağlık hizmetleri, SGK ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır. Bu kurumlar; 1) Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık hizmeti sunucuları, 2) üniversitelere bağlı sağlık hizmeti sunucuları, 3) belediyelere bağlı sağlık hizmeti sunucuları, 4) TSK’ya bağlı sağlık hizmeti sunucuları ve 5) özel sağlık hizmeti sunucularından oluşmaktadır. TBMM’ne bağlı sağlık hizmeti sunucuları yoktur.

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, eylem ve işlemlerinde şu genel ilkeleri gözetirler: Dürüstlük, Tarafsızlık, Güvenilirlik, Şeffaflık, İnsan haklarına saygı, Sosyal sorumluluk, Çevreye saygı. Rekabet, şirketler arası ilişkilerde gözetilen bir ilkedir.

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, birbirleri ile olan ilişkilerinde; Bilgi alışverişi, Duyuru, ilan ve reklamlar, Personel istihdamı ve sigorta aracıları ve Rekabet ilkelerini gözetirler. İnsan haklarına saygı ilkesi, sigortacılık etik ilkelerinden biridir.

Müşteri sırları ve güvenliği: Yetkili kişi ve mercilere yasal olarak verilmesi gereken bilgi ve belgeler, mevzuat dâhilinde gerçekleştirilen bilgi paylaşımı ve müşterilerin açık rızasının bulunduğu durumlar dışında, müşterilere ilişkin her türlü bilgi ve belgeyi gizli tutar ve özenle saklarlar. Her türlü hizmet ortamında işlem güvenliğinin sağlanmasına ve müşteri mağduriyetlerinin önlenmesine yönelik gerekli önlemleri alırlar.

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, çalışanları ve aracıları ile olan ilişkilerinde; Çalışanların ve sigorta aracılarının genel nitelikleri, İşe alma ve kariyer gelişimi, Temsil ilkeleri ve çalışma ortamı ilkelerini gözetirler. Ayrımcılıktan kaçınma ve hizmet kalitesi ilkesi, şirketlerin müşteri ile ilişkileri içinde gözettikleri bir ilkedir.

Hazine Müsteşarlığı’nın 2009-2013 Stratejik Plan döneminde; tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortalarının başlatılması, özel emeklilik ile ilgili kurum ve kuruluşların aktüeryal denetiminin uygulamaya konulması, Türkiye için hayat ve ölüm düzeyi tabloları ile hastalık tablolarının oluşturulması suretiyle hem sigortacılık sektörü hem de sosyal güvenlik kurumları için son derecede önem arz eden bilgi altyapısının sağlanması hedeflenmiştir.

Seyahat sağlık sigortası alan bir kişi, seyahate gidemediği durumda poliçe başlangıç tarihinden en geç 24 saat önce haber vermek ve poliçeyi sigorta şirketine iade etmek kaydıyla poliçesini iptal ettirerek ödediği sigorta primini geri alır.

1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe giren ve yaklaşık üç yıllık bir geçiş sürecinden sonra 1 Ocak 2012 tarihinden itibaren de zorunlu hale gelen (Genel Sağlık Sigortası) GSS ile bazı istisnai nüfus grupları hariç Türkiye’de ikamet eden herkes sosyal sağlık güvencesi kapsamına dâhil edilmiştir. Yani bugün itibariyle nüfusun tümü sosyal sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır. Buna karşılık Türkiye nüfusunun yaklaşık % 2’si de özel sağlık sigortasına sahiptir.

Anayasa hükmü anlamında GSS ilk kez 1982 Anayasasında “sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir” şeklinde yer almıştır.

SGR ’nin üç bileşeni vardır: 1) Sosyal güvenlik kurumlarının tek bir çatı altında birleştirilmesi, 2) parçalı sosyal sağlık sigortası programlarını yasal düzenleme ile tek bir program altında ele almak ve 3) primsiz ödemler sistemini sosyal sigorta sisteminden ayırmak ve primsiz ödemeleri tek bir şemsiye altında yürütmek.

GSS’ nin gelirleri üç ana katkı mekanizması ile sağlanmaktadır. Sigorta katkıları (primler), devlet katkıları (genel vergi gelirleri) ve kullanıcı katkılar (katkı payları). Sigorta katkıları ağırlıklı olarak gelir temelli olup primlerden oluşmaktadır.

Sağlık finansmanının diğer bir fonksiyonu olan havuzlama (fon biriktirme), sigortalı nüfus adına ön ödemeli sağlık gelirlerinin birikimi olarak tanımlanabilir. GSS programına üyelik, bağımlılar dahil olmak üzere zorunludur. GSS havuzunun temel gelir kaynağı çalışanlar ve işverenlerden toplanan primlerdir. Havuza katkılar ödeme gücüne göre, havuzdan faydalanma ise ihtiyaca göre olmaktadır. Gelirlerin havuzlaması SGK tarafından merkezi olarak gerçekleştirilmektedir.

Türkiye’deki özel sağlık sigortalarının başlıca iki ana teminatı vardır. Bunlardan birincisi yatarak tedavi teminatı ikincisi ise ayakta tedavi teminatıdır. Yatarak tedavi teminatı, ameliyatlı ya da ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedaviler için hastaneye yatış çıkış dönemi içindeki, doktor, ameliyathane, asistan, anestezi, gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait sigortalının hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderler ile yoğun bakım ve ambulans giderlerini karşılar. Ayakta tedavi teminatı ise doktor muayene, teşhis yöntemleri (MR, tomografi ve laboratuvar tetkikleri gibi), küçük müdahalelerin girdiği ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini kapsamaktadır. Ayrıca bu iki ana teminat başlığına ek olarak, fazladan prim ödemek koşulu ile gözlük (cam/çerçeve/lens) ve diş sağlığı hizmetlerinin de kapsandığı üçüncü bir teminat grubu da vardır.