SAĞLIK SİGORTACILIĞI - Deneme Sınavı - 7

Bilgi alışverişi ve rekabet sigortacılık etik ilkelerinden şirketler arası ilişkiler için geçerlidir. Satın alma ile havuzlama sağlık finansman fonksiyonlarıdır. Sigortanın coğrafi sınırları ise sağlık sigortasının genel şartlarındandır. Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilir. Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.

Tamamlayıcı sağlık sigortası, mevcut sosyal sağlık güvencesinin sağlamış olduğu temel teminat paketi üstüne özel sağlık sigortası piyasası koşulları çerçevesinde satın alınabilen bir özel sağlık sigortası uygulamasıdır. Özel sağlık sigortacılığının bir uygulama biçimi olan tamamlayıcı sağlık sigortası yaklaşık 20 yıldır, son 10 yıldır da yoğun bir şekilde Türkiye’nin gündeminde yer almaktadır.

2000 yılı itibariyle sağlık sigortası kapsamında olan nüfus oranı %65 olmuştur. Buna göre 2000 yılında nüfusun %35’nin sağlık güvencesi bulunmamaktadır. Ancak sağlık güvencesi olan nüfus oranı 2008 yılında %99,8 ve 2012 yılında ise %100 olmuştur.

Özel sağlık sigortası; kişilerin, tıbbi yardım, tedavi ve ilaç harcamalarına karşı teminat veren sigorta türüdür. Sigorta şirketlerinin tıbbi danışmanlarının onayı olmak kaydıyla sigortalının; ameliyat, uzun veya kısa süreli tedaviler, ameliyat veya tedaviye bağlı ilaç giderleri gibi tüm harcamaları, azami limitlerle tam veya muafiyet olarak karşılanmaktadır.

Sözkonusu bölümde de ayrıntılı bir biçimde ele alındığı üzere 2003 öncesi dönemde Türkiye’de sağlık hizmetlerinin finansmanı oldukça parçalı bir yapı arz etmekteydi. Bir tarafta SSK ve Bağ-Kur gibi sosyal sağlık güvencesi sağlayan sosyal primlere dayalı programlar; diğer taraftan Emekli Sandığı ve Yeşil Kart gibi genel vergilerden finanse edilen programlar vardı.

1961 yılında gerçekleştirilen Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Reformu kapsamında öngörülen ve GSS ile benzerlik arz eden “karma finansman modeli” (primler, kurumların bütçeleri ve kullanıcı katkıları) kabul görmemiştir.

Sosyal prim ağırlıklı olan GSS’nin temel amacı; herkesi kapsamak, hakkaniyeti sağlamak, hizmetlere erişimi artırmak ve sağlık alanında mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal sağlık koruma ve güvence sistemi oluşturmaktır.

GSS Kanunu kapsamında oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, bireysel olarak ödenen hizmetlerin fiyatının belirlenmesinden sorumludur. Komisyon; SGK, Sağlık Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı yetkililerinden oluşmaktadır.

Sigorta şirketlerinin tıbbi danışmanlarının onayı olmak kaydıyla sigortalının; ameliyat, uzun veya kısa süreli tedaviler, ameliyat veya tedaviye bağlı ilaç giderleri gibi tüm harcamaları, azami limitlerle tam veya muafiyet olarak karşılanmaktadır.

Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır: 1) Harp veya harp niteliğindeki harekât, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar, 2) cürüm işlemek veya cürme teşebbüs, 3) tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması, 4) esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilir. Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.

Müşterek Sigorta
Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar
sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.

Türkiye’de mevcut durumda özel sağlık sigortası şirketleri, sağlık kurum ve kuruluşlarına ödeme yaparken, hizmet başı ödeme veya paket ödeme yöntemlerinden birisini veya ikisini bir arada kullanarak ödeme yapmaktadırlar.

Şirketler Arası İlişkiler

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, birbirleri ile olan ilişkilerinde aşağıdaki ilkeleri gözetirler.

Bilgi alışverişi: Mevzuat hükümleri çerçevesinde ve müşterilerin sırlarını ihlal etmemek kaydıyla, kendi aralarında her konuda dürüst ve sistematik bilgi alışverişini gerçekleştirirler.

Personel istihdamı ve sigorta aracıları: Personel istihdamı ve sigorta aracıları ile çalışma konusunda haksız rekabete yol açabilecek her türlü uygulamadan kaçınırlar.

Rekabet: Şirketler arasında sağlıklı ve yapıcı bir rekabet ortamının yaratılması için gayret gösterir, haksız rekabet oluşturan her türlü davranıştan kaçınırlar.

Duyuru, ilan ve reklamlar: Mali yapılarına ilişkin duyurularında, sigortacılık ürün ve hizmetlerinin tanıtım ve pazarlamasına ilişkin ilan ve reklamlarında, yasalara ve genel ahlaka uygun, dürüst ve gerçekçi davranır, mesleğin saygınlığına zarar verebilecek her türlü davranıştan kaçınırlar.

Sağlık finansmanı reformu ile; parçalanmış bir yapıya sahip finansman sisteminden
kaynaklanan problemlerin üstesinden gelmek ve tüm nüfusu kapsam içine alacak evrensel bir sağlık
kapsamı güvencesi sağlamak ve var olan sağlık güvencesi programlarını tek çatı altında birleştirmek
amaçlanmıştır. Bu amaçla SGK’nın kurulmasına ve GSS programının oluşturulmasına ilişkin kanunlar
2006 yılında kabul edilmiş ve GSS programı 1 Ekim 2008 tarihinde uygulanmaya başlanmıştır.

Sağlık finansmanı reformu ile; parçalanmış bir yapıya sahip finansman sisteminden
kaynaklanan problemlerin üstesinden gelmek ve tüm nüfusu kapsam içine alacak evrensel bir sağlık
kapsamı güvencesi sağlamak ve var olan sağlık güvencesi programlarını tek çatı altında birleştirmek
amaçlanmıştır. Bu amaçla SGK’nın kurulmasına ve GSS programının oluşturulmasına ilişkin kanunlar
2006 yılında kabul edilmiş ve GSS programı 1 Ekim 2008 tarihinde uygulanmaya başlanmıştır.

1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe giren ve yaklaşık üç yıllık bir geçiş sürecinden sonra 1 Ocak 2012
tarihinden itibaren de zorunlu hale gelen GSS ile bazı istisnai nüfus grupları hariç Türkiye’de ikamet eden
herkes sosyal sağlık güvencesi kapsamına dâhil edilmiştir.

Seyahat sağlık sigortası ulaşım yollarından herhangi birisini kullanarak yurt içinde, yurt dışına veya yurt
dışından Türkiye’ye seyahat edenleri, seyahatleri esnasında karşılaşabilecekleri sağlık risklerine karşı
koruyan bir özel sigorta türüdür.
Sigortacı, seyahat sırasında poliçenin geçerlilik tarihleri arasında meydana gelen bir kaza veya
önceden mevcut bir duruma bağlı olmayan hastalık hali sonucunda, planlanan seyahat süresi dışında
meydana gelmemesi kaydıyla, Sigortalıya, poliçede belirtilen teminatları sağlar.

Şeffaflık: Müşterilerine yapacakları bilgilendirmelerde, basit ve kolay anlaşılabilirliği gözetir,
gerçekleştirdikleri faaliyetlere ilişkin olarak şeffaflığı mümkün olan en yüksek düzeyde tutarlar.

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, eylem ve işlemlerinde aşağıdaki genel ilkeleri gözetirler.
Dürüstlük: Faaliyetlerini yerine getirirken tüm ilişkilerinde dürüstlük ilkesine bağlı kalırlar.
Tarafsızlık: Çalışanları ve müşterileri arasında ayırım gözetmez, önyargılı davranışlardan kaçınırlar.
Güvenilirlik: Tüm hizmet ve işlemlerde, müşterilerine, karşılıklı güven anlayışı içerisinde açık,
anlaşılır ve doğru bilgi verir, müşteri hizmetlerini zamanında ve eksiksiz yerine getirirler.
Şeffaflık: Müşterilerine yapacakları bilgilendirmelerde, basit ve kolay anlaşılabilirliği gözetir,
gerçekleştirdikleri faaliyetlere ilişkin olarak şeffaflığı mümkün olan en yüksek düzeyde tutarlar.
İnsan haklarına saygı: İnsan haklarına saygının sürdürülebilir bir toplum olmanın ön koşulu
olduğunun bilinciyle, tüm faaliyetlerinde insan haklarını gözetirler.
Sosyal sorumluluk: Sosyal sorumluluk bilinciyle sosyal ve kültürel etkinliklere destek sağlamaya
özen gösterirler.
Çevreye saygı: Gerçekleştirecekleri tüm faaliyetlerde çevrenin ve doğal kaynakların korunmasını
gözetirler.