SAĞLIK SİGORTACILIĞI - Deneme Sınavı - 6

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, birbirleri ile olan ilişkilerinde aşağıdaki ilkeleri gözetirler.
Bilgi alışverişi: Mevzuat hükümleri çerçevesinde ve müşterilerin sırlarını ihlal etmemek kaydıyla,
kendi aralarında her konuda dürüst ve sistematik bilgi alışverişini gerçekleştirirler.
Personel istihdamı ve sigorta aracıları: Personel istihdamı ve sigorta aracıları ile çalışma konusunda
haksız rekabete yol açabilecek her türlü uygulamadan kaçınırlar. Eski çalışanları ve sigorta aracıları
hakkında diğer sigorta ve reasürans şirketleri tarafından talep edilen bilgileri yanıtlarken objektif
davranırlar. İşe alım aşamasında bilgi talep eden şirketlere, etik ilkelere uygun olmayan davranışları
tespit edilen eski çalışanları hakkında gerekli bilgileri verirler.

Rekabet: Şirketler arasında sağlıklı ve yapıcı bir rekabet ortamının yaratılması için gayret gösterir,
haksız rekabet oluşturan her türlü davranıştan kaçınırlar. Diğer şirketlere ilişkin olarak herhangi bir
şekilde ellerine geçen mesleki bilgileri ilgili şirketlerin rızası olmaksızın alenileştirmekten kaçınır, bir
şirketten diğerine geçen çalışanların, ayrıldığı şirkette edindiği iç ve dış bağlantıları bu şirket aleyhine
kullanmaması için gerekli tedbirleri alırlar.
Duyuru, ilan ve reklamlar: Mali yapılarına ilişkin duyurularında, sigortacılık ürün ve hizmetlerinin
tanıtım ve pazarlamasına ilişkin ilan ve reklamlarında, yasalara ve genel ahlaka uygun, dürüst ve gerçekçi
davranır, mesleğin saygınlığına zarar verebilecek her türlü davranıştan kaçınırlar. Duyuru, ilan ve
reklâmlarında diğer şirketleri ve diğer şirketlerin ürün ve hizmetlerini kötüleyen nitelikteki ifade ya da
ibarelere yer vermezler.

Sağlık finansmanının diğer bir fonksiyonu olan havuzlama (fon biriktirme), sigortalı nüfus adına ön
ödemeli sağlık gelirlerinin birikimi olarak tanımlanabilir. Daha önce de belirtildiği gibi Türkiye, risk ve
sağlık havuzlamasını tüm ülke çapında yapabilmek için, var olan mevcut kamu sağlık güvencesi
programlarını tek çatı altında birleştirerek ve sigortasız kesimi de sigorta kapsamına alarak tek bir sağlık
sigortası kurumu (SGK) ve programı (GSS) oluşturmuştur. GSS programına üyelik, bağımlılar dahil
olmak üzere zorunludur. GSS havuzunun temel gelir kaynağı çalışanlar ve işverenlerden toplanan
primlerdir. Havuza katkılar ödeme gücüne göre, havuzdan faydalanma ise ihtiyaca göre olmaktadır.
Gelirlerin havuzlanması SGK tarafından merkezi olarak gerçekleştirilmektedir. SGK tarafından toplanan
gelirler, GSS’den sorumlu GSSGM’nin hesabına aktarılmaktadır. Bu hesaptan da hizmet sunucularına
belirlenen yöntem veya yöntemlere göre ödemeler gerçekleştirilmektedir. SKG il müdürlükleri ve
merkezleri olduğu halde, bütün finansal operasyonlar merkezi olarak SGK tarafından
gerçekleştirilmektedir. Böylece, GSS bütün üyelerinin risklerini, aynı teminat paketi hakkı ile birlikte bir
havuzda biriktirebilmiştir. Bundan dolayı, sistemin finansman ve sağlık anlamında büyük ölçüde risk
paylaşımını sağladığı belirtilebilir.

Sağlık finansmanının temel bir fonksiyonu olan gelirlerin elde edilmesi veya gelir toplama süreci;
özellikle kimin ödeme yaptığı, yapılan ödemenin tipi ve kimin bu ödemeyi topladığı ile ilgili olmaktadır.
GSS’nin gelirleri SGK tarafından merkezi olarak toplanmaktadır. GSS; zorunlu, herkesi kapsayan ve
kişilerin kapsanması da temelde Türkiye’de ikamet etme kriterine göre olmaktadır.

Önemli bir sağlık finansman fonksiyonu olan satın alma veya hizmet alımı, elde edilen ve biriktirilen
fonların, ilgili nüfus adına hizmet sağlayıcılarına transferi anlamına gelir. Başka bir ifade ile satın alma
fonksiyonu; hizmetlerin kimden, hangi koşullarda (fiyat ve sözleşme gibi) alınacağı ve nasıl ödeme
yapılacağı ile ilgili olmaktadır. GSS Kanunu, temel teminat paketi kapsamındaki listeyi açıkça
tanımlamaktadır.

1 Ocak 2012 tarihi itibariyle bazı istisnalar hariç Türkiye’de ikamet eden herkes açısından GSS zorunlu hale gelmiştir.

GSS 1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Yaklaşık üç buçuk yıllık bir geçiş döneminden sonra 1 Ocak 2012 tarihi itibariyle bazı istisnai nüfus grupları hariç Türkiye’de ikamet eden tüm nüfus açısından zorunlu hale gelen GSS’nin; gelirlerin elde edilmesi, havuzlanması ve hizmetlerin satın alınması fonksiyonları tek bir örgütsel yapıda, yani SGK bünyesinde bir arada yer almaktadır.

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (SSGSSK) gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, SGK için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür.

GSS’nin kapsamadığı nüfus kesimleri arasında; tutuklu ve hükümlüler, er, erbaş ve yedek subay okulu öğrencileri, yabancı bir ülkede sosyal sigortaya tabi olması nedeniyle sözleşmeli ülke adına sağlık yardımları karşılananlar, SGK’ya devir alınacakları tarihe kadar 5510 sayılı Kanunun geçici 20 nci maddesi kapsamındaki banka ve sigorta şirketlerinin sandıkları kapsamında bulunanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler, yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de kesintisiz olarak bir yıldan fazla ikamet etmeyenler, milletvekilleri ile Anayasa Mahkemesi Başkan ve üyeleriyle bunların emeklileri ile dul ve yetimleri yer almaktadır.

Sağlık finansmanının diğer bir fonksiyonu olan havuzlama (fon biriktirme), sigortalı nüfus adına ön ödemeli sağlık gelirlerinin birikimi olarak tanımlanabilir.

GSS Kanunu kapsamında oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, bireysel olarak ödenen hizmetlerin fiyatının belirlenmesinden sorumludur. Komisyon; SGK, Sağlık Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı yetkililerinden oluşmaktadır.

GSS Kanunu kapsamında oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, bireysel olarak ödenen hizmetlerin fiyatının belirlenmesinden sorumludur. Komisyon; SGK, Sağlık Bakanlığı, Hazine ve Maliye Bakanlığı, Sanayi ve Teknoloji Bakanlığı yetkililerinden oluşmaktadır.

Ayakta tedavi teminatı idoktor muayene, teşhis yöntemleri (MR, tomografi ve laboratuar tetkikleri gibi), küçük müdahalelerin girdiği ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini kapsamaktadır

Müşterek Sigorta: Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.

Bilindiği üzere AB dört özgürlük üzerine kurulu bir varlıktır: Malların, kişilerin, hizmetlerin ve sermayenin serbest dolaşımı. Bu çerçevede, sağlık sigortacılığı özellikle de hizmetlerin serbest dolaşımı kapsamında yer almakta olup ilgili AB mevzuatınca düzenlenmiştir

Doğrudan cepten yapılan harcamalar en çok ilaçların satın alınması için kullanılmaktadır.

Vergi yolu ile sağlık hizmetlerinin hakkaniyetli ve dayanışmacı bir şekilde finanse edilebilmesi için vergilemenin sahip olması gereken temel özelliği vergide adalet ilkesidir. Ülkenin vergileme sistemi adaletli olmalıdır.

1 Ocak 2012 tarihinden itibaren GSS, prensipte evrensel kapsamı, başka bir ifade ile herkesi kapsamayı sağlamaktadır.

Politik ortamın temel bir dinamiği olan politik istek, rüyaları ve reformları gerçeğe dönüştürecek kapsamlı potansiyele sahip en önemli unsurlardan birisidir ve politik ortam faktörlerindendir.

Özel sağlık sigortacılığında sigorta şirketleri açısından temel motivasyon kaynağı

Sağlık hizmetlerinin finansmanı ağırlıklı olarak genel vergilerden karşılanıyorsa söz konusu sağlık sistemi Beveridge sağlık modeli/sistemi olarak adlandırılmaktadır.