SAĞLIK SİGORTACILIĞI - Deneme Sınavı - 5

ABD sağlık sistemi ağırlıklı olarak özel sağlık sigortası mekanizması ile finanse edilmektedir.

GSS Kanunu kabul edilerek 16 Haziran 2006 tarihli Resmi Gazete’de yayımlanmıştır. 1 Ekim 2008 tarihinde de yürürlüğe girmiştir. 1 Ocak 2012 tarihinde ise herkesi kapsama konusunda zorunlu hale gelmiştir.

Risk seçimi, pahalı olması, kar güdüsü ile oldukça agresif bir yapıda olması, dayanışmaya müsait olmaması, GSS Kanununda yer alan bazı sınırlamalar, GSS’nin herkesi kapsaması ve temel teminat paketinin dar olmaması nedenleriyle özel sağlık sigortacılığı ülkemizde sınırlı düzeyde kalmaktadır.

GSS’nin amaçlarına ulaşabilme başarısı çok sayıda ortamsal faktöre bağlı olmaktadır. Bu faktörlerden özellikle dört tanesi hayati bir fonksiyona sahiptir. Bunlar; 1) politik ortam, 2) ekonomik ortam ve işgücü piyasası, 3) paydaş çıkarlarının yönetimi ve 4) sağlık sisteminin yönetişimi ve ilişkili diğer reformlar.

Sürdürülebilir sağlık finansman sisteminin temel faktörü etkili bir sevk sistemine sahip olmaktır. Etkili bir biçimde işlemeyen sevk zinciri sistemi, finansman sisteminin maliyetlerini yükseltmekte, sonuçta da sistemin sürdürülebilirliğini olumsuz yönde etkileyebilmektedir.

Uygunluk ağırlıklı olarak, belirli bir finansman mekanizmasının başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için yeterli yönetsel kapasitenin ve paydaşların yeterli desteğinin olup olmadığı bağlamında ele alınmaktadır. Uygunluk, genellikle sağlık finansman mekanizmalarının değerlendirilmesinde yeterince dikkate alınmayan bir olgudur. Çünkü GSS’nin hazırlanması, kabul edilmesi ve uygulanmasında da ana muhalefet partisi ve STK’larca ciddi bir şekilde muhalefet görmüştür. Ayrıca SGK’nın yönetsel kapasitesinin yeterli olmayışı uygunluk olgusunun dikkate alınmasına engel teşkil etmektedir.

Tüm gelir grupları için geçerli olmak üzere cepten yapılan harcamaların en büyük oranı ilaçların satın alınmasında ödenmektedir.

MEDikal ULAk kelimelerinin birleşmesinden oluşan MEDULA, GSS ile sağlık tesisleri arasında sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksizin; fatura bilgisini elektronik olarak toplamak, hizmetlerin ödenmesini gerçekleştirmek için oluşturulmuş bütünleşik bir sistemdir.

GSS’nin başarısını belirleyen temel unsurlar arasında; ülkenin ekonomik ve politik ortamı, yatırım ve iş gücü piyasası, sağlık sisteminin yönetişimi, sosyal tarafların katılımı ve memnun edilmesi ve ilgili diğer sağlık reformları yer almaktadır.

Türkiye’de mevcut durumda sağlık sisteminin ağırlıklı olarak genel vergilerle finanse edilmesinin hakkaniyeti, herkesi kapsaması ve ulaşılabilirliği olumsuz yönde etkileyebileceği tartışılmakla birlikte, belirtmek mümkündür. Bundan dolayıdır ki, eğer genel vergi gelirleri ağırlıklı bir finansman yöntemi olarak uygulanmak isteniyorsa öncelikle vergilemede adaletin sağlanması gerekmektedir.

Ekonomik ve işgücü piyasası ortamı ile ilgili dinamiklere ve faktörlere dayalı olarak belirtilebilir ki, GSS’nin finansal sürdürülebilirliği, ağırlıklı olarak sigorta primlerinin düzenli ve yeterli bir biçimde toplanmasına bağlı olacaktır. Ancak serbest çalışanlar ile tarım kesiminde çalışanlardan prim toplanması konusunda güçlüklerle karşılaşılacağı da göz ardı edilmemelidir. Dolayısıyla bu gruplar finansal sürdürülebilirlik açısından zorluk teşkil etmektedirler. Temel teminat paketi de sürdürülebilirlik ile yakından ilişkili olan bir husustur. Sürdürülebilir olmayan finansman, devletin daha ödenebilir dar bir teminat paketi yürürlüğe koymasına neden olabilecektir.

Türkiye’de nüfusun yaklaşık olarak %10-35’inin sağlık güvencesi bulunmuyordu. Dahası, kırsal alandaki nüfusun ise yaklaşık yarısının sağlık güvencesi yoktu. Normlarda, kurallarda ve fayda paketlerindeki
(teminat paketlerindeki) farklılıklardan dolayı sigortalı olan insanlar da sağlık hizmetlerine erişmede zorluklar ve farklılıklar yaşayabiliyordu. Dolayısıyla, temel geliştirici, koruyucu, tedavi edici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerine herkesin ödenebilir bir maliyetle erişmesini sağlama, böylelikle de sağlık hizmetlerine erişimde hakkaniyeti sağlama Türkiye sağlık sisteminin yakın geçmişteki bir genel özelliği olamamıştır.

Kullanıcı katkılarının kullanılma amacı; ek gelir elde etmek, maliyetleri sınırlamak ve sağlık hizmetlerine olan gereksiz talebi sınırlamaktır. Ancak kullanıcı katkılarının yaygın kullanımı etkili bir sağlık hizmetleri kapsamını sağlamayı olumsuz yönde etkileyebilir.

GSS’nin bir parçası olarak MEDULA adında bir enformasyon sistemi uygulamaya konulmuştur. MEDikal ULAk kelimelerinin birleşmesinden oluşan MEDULA, GSS ile sağlık tesisleri arasında sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksizin; fatura bilgisini elektronik olarak toplamak, hizmetlerin ödenmesini gerçekleştirmek için oluşturulmuş bütünleşik bir sistemdir.

GSS, özde yeniden dağıtımcı bir çerçeveye sahiptir. GSS’nda bütün sağlık sigortası şemaları tek bir çatı altında toplandığından ve herkesi zorunlu olarak kapsadığından, çapraz destek (cross-subsidisation) gerçekleşebileceğinden GSS’nin önemli ölçüde dayanışma ilkesini yerine getirdiği belirtilebilir.

Finansal sürdürülebilirlik, çok genel olarak belirtmek gerekirse, seçilen ağırlıktaki finansman mekanizması kullanılarak elde edilen gelirlerle sağlık giderlerinin karşılanabilmesi anlamına gelmektedir.

Ağırlıklı olarak dört ana finansman mekanizması söz konusudur. Bunların içerisinden de genel vergiler ve sosyal sağlık sigortası yöntemleri ön plana çıkmaktadır.
-Genel vergiler: Sağlık hizmetlerinin finansmanı ağırlıklı olarak genel vergilerden karşılanıyorsa söz konusu sağlık sistemi Beveridge sağlık modeli/sistemi olarak adlandırılmaktadır.
-Sosyal sağlık sigortası: Sağlık hizmetlerinin finansmanında ağırlıklı olarak sosyal primler kullanılıyorsa söz konusu sağlık sistemi Bismarck sağlık sistemi/modeli olarak adlandırılmaktadır.
-Özel sağlık sigortası: Sağlık hizmetleri finansmanında ağırlıklı olarak özel primlerin kullanılması durumunda söz konusu sağlık sisteminin özel sağlık sigortası ile finanse edildiği belirtilir.
-Doğrudan cepten yapılan harcamalar: Sağlık harcamalarının doğrudan bireylerin ceplerinden ödendiği mekanizmadır.

GSS Kanunu 16 Haziran 2006 tarihli Resmi Gazete ’de yayımlanmıştır. Ancak GSS Kanunu 1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir. 1 Ocak 2012 tarihinde de herkesi kapsama konusunda zorunlu hale gelmiştir. 2001 yılında büyük bir ekonomik kriz yaşanmıştır.

Sağlık özelinde verimliliği iki açıdan değerlendirmek olanaklıdır: Makro verimlilik ve mikro verimlilik.
Makro verimlilik, GSYH’den sağlık hizmetlerine ayrılan pay veya oran bağlamında ele alınırken; mikro verimlilik ise bir sağlık sisteminin mevcut kaynaklarını maksimum etki yaratacak şekilde kullanabilmeyi ifade etmektedir.

Sağlık sistemi performansının ölçülmesinde sağlık hizmetlerine ilişkin memnuniyetin izlenmesinin bir kıstas olarak kullanılması oldukça ön plana çıkan bir husus olmuştur. Gerçekleştirilen yeni bir araştırmaya göre, altı ildeki cevaplayıcıların %75,5’i en son ziyaret ettikleri sağlık merkezlerinden yüksek derecede veya oldukça memnun olduklarını belirtirken, hastaneleri ziyaret edenlerin yalnızca %65,2’si memnun olduklarını belirtmişlerdir.