SAĞLIK SİGORTACILIĞI - Deneme Sınavı - 4

Herkesin sigorta kapsamına alınması bağlamında ele alındığında, GSS reformu girişimi ve uygulanması Türkiye sağlık politikası ve siyaseti arenasında büyük bir adım olduğu belirtilebilir. Ancak, GSS’nin amaçlarına ulaşabilme başarısı çok sayıda ortamsal faktöre bağlı olmaktadır. Bu faktörlerden özellikle dört tanesi hayati bir fonksiyona sahiptir. Bunlar; 1) politik ortam, 2) ekonomik ortam ve işgücü piyasası, 3) paydaş çıkarlarının yönetimi ve 4) sağlık sisteminin yönetişimi ve ilişkili diğer reformlar. Doğrudan cepten yapılan harcamalar ise sağlık finansman mekanizmalarından biridir.

Türkiye işgücü piyasalarının üç yönü ön plana çıkmaktadır.
Birincisi, istihdam düzeyidir. Dünyadaki en düşük istihdam oranı Türkiye’dedir (2004 yılında bu oran Türkiye için %43,7 iken AB-15 ortalaması %65 olmuştur). İkincisi, var olan istihdamın yapısıdır. İstihdamın yapısı vergi kaçırmaya önemli ölçüde fırsat vermektedir. Çünkü işgücünün yarısından fazlası ya kendi hesabına çalışmakta ya da birincil sektörde çalışırken yalnızca işgücünün %23’ü endüstri ve inşaat sektöründe çalışmaktadır.
Üçüncüsü ise sağlık hizmetleri finansmanının sürdürülebilirliğidir. Zayıf mali durum ve işgücü piyasasındaki yapısal tutarsızlıklardan dolayı sağlık hizmetleri finansmanı zarar görmektedir.

Kapasite oluşturma özellikle de bir reform paketinin tüm unsurlarının uygulanması, izlenmesi ve değerlendirilmesi için önem arz etmektedir. Yönetişim fonksiyonları açısından ise üç husus ön plana çıkmaktadır: 1) GSS’nin yönetimi ve kapasitesi, 2) sağlık sisteminin genel yönetimi ve 3) diğer sağlık reformlarının gerçekleştirilmesi.

GSS’nin başarısını etkileyen en önemli temel unsur yönetsel özerkliktir. Yönetsel özerklik, daha esnek olabilmek ve sistemi daha etkili ve verimli bir şekilde yönetmek için gereklidir.

Türkiye’de özel sağlık sigortacılığı oldukça sınırlı düzeyde bir görünüm arz etmektedir ve yakın bir gelecekte de Türkiye’deki sağlık sigortacılığı ortamında önemli bir konuma gelmesi de beklenmemektedir. Sağlık hizmetleri ve sağlık sigortacılığının kendine has niteliklerinden dolayı devletin bu alanda önemli bir rol üstleniyor olması nedeniyle özel sağlık sigortacılığı sektörü sınırlı kalmaktadır.

MEDULA’nın temel amacı; GSS ile sağlık tesisleri arasında sağlık tesislerinin iç süreçlerine müdahale etmeksizin; fatura bilgisini elektronik olarak toplamak, hizmetlerin ödenmesini gerçekleştirmek için oluşturulmuş bütünleşik bir sistemdir.

2006 yılında SGK ve GSS yasalarının kabul edilmiştir.

Sosyal sağlık sigortası: Sağlık hizmetlerinin finansmanında ağırlıklı olarak sosyal primler kullanılıyorsa söz konusu sağlık sistemi Bismarck sağlık sistemi/modeli olarak adlandırılmaktadır.

Genel olarak bir ülkedeki ağırlıklı sağlık finansman mekanizması tercihi; ülkenin tarihsel arka planı, sağlık politikası gelenekleri ve dinamikleri, sosyo-ekonomik durumu ve kültürü gibi faktörlerce belirlenmektedir.

Türkiye’de GSS reformunun ana nedenlerinden birisi de var olan önceki finansman mekanizmalarının sürdürülebilir olmayan yapıları olmuştur.Bu ise ağırlıklı olarak sigorta primlerinin düzenli ve yeterli bir şekilde toplanamaması ile ilişkilidir. Bu yüzden, eski sistemde finansal bir açık her zaman var olmuştur. Örneğin Bağ-Kur ve Emekli Sandığı’nın 2005 yılındaki açıkları toplam harcamaların sırasıyla %47,1’i ve %64’i olmuştur. Bu açıkların kapatılması için genellikle vergi gelirleri kullanılmıştır. Bu durum ise, bireysel sigorta kuruluşlarının yıllarca açık vermelerini ve bu açıkların devlet tarafından sübvanse edilmesini ve böylelikle ayakta kalmalarını da beraberinde getiren bir durum ortaya çıkarmıştır. 

GSS’nin finansal sürdürülebilirliği, ağırlıklı olarak sigorta primlerinin düzenli ve yeterli bir biçimde toplanmasına bağlı olacaktır.

Serbest çalışanlar ile tarım kesiminde çalışanlar finansal sürdürülebilirlik açısından zorluk teşkil etmektedirler.

Temel teminat paketi sürdürülebilirlik ile yakından ilişkili olan bir husustur.

GSS öncesi ile GSS sonrası dönemleri, Sağlık Finansman Politikası amaçları açısından değerlendirirken politik ortam değerlendirilmez. Politik ortam, Ortamsal Faktörler Açısından bir değerlendirme yapılırken dikkate alınan faktörlerden biridir.

Sosyal sigorta, göreceli olarak yaygın formal sektör ortamında daha iyi işleyen bir sistemdir. Çünkü formal sektör ortamında çalışanların gelirleri konusunda bir şüphe yoktur ve bu gelirlerden prim tahsil edilmesi de şeffaf ve kolaydır.

2006 yılında kurulduğundan bu yana çok başkan değiştiren SGK’nın her ne kadar kuruluş kanununda mali ve idari açıdan özerk olduğu vurgulansa da “siyasi açıdan özerk bir kurum olmadığı” da en azından şu gün itibariyle söylenebilir.

Aile hekimliği uygulamasının başlatılması birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunum sistemine entegre edilmesi ve tedavinin sürekliliği açısından önem arz etmektedir. Ancak, eğer aile hekimliği reformu düzgün bir biçimde gerçekleştirilmezse veya işleyen bir sevk zinciri sisteme entegre edilmezse, tahsisat verimliliği ve maliyet sınırlama zarar görebilecek ve dolayısıyla bu durum sağlık sisteminin finansal sürdürülebilirliğini tehlikeye düşürebilecektir.

Özel sağlık sigortacılığının doğası gereği; risk seçimi yoluna gitmesi, pahalı olması, doğal olarak kar güdüsü ile oldukça agresif bir yapıda olması ve dayanışmaya müsait olmaması gibi nedenlerden dolayı sağlık sistemi içinde ağırlıklı bir finansman mekanizması konumuna gelmesi pek arzulanan bir durum da değildir.

Türkiye sağlık politikalarını belirleyen ve uygulayan aktörlerin sağlığa ilişkin bakış açıları sosyal bir bakış açısı olarak değerlendirilebilir. Bu bakış açısı çerçevesinde GSS’nin herkesi kapsaması ve temel teminat paketinin dar olmaması nedeniyle özel sağlık sigortacılığına olan ihtiyaç çok sınırlı kalmaktadır.

GSS Kanununda yer alan bazı sınırlamalar da özel sağlık sigortacılığının gelişmesinin önünde engel olarak görülebilmektedir.

Türkiye’de , Sağlık Finansmanı Yönteminde ağırlıklı olarak dört ana finansman mekanizması söz konusudur. Bunların içerisinden de genel vergiler ve sosyal sağlık sigortası yöntemleri ön plana çıkmaktadır.
1. Genel vergiler: Sağlık hizmetlerinin finansmanı ağırlıklı olarak genel vergilerden karşılanıyorsa söz konusu sağlık sistemi Beveridge sağlık modeli/sistemi olarak adlandırılmaktadır.
2. Sosyal sağlık sigortası: Sağlık hizmetlerinin finansmanında ağırlıklı olarak sosyal primler kullanılıyorsa söz konusu sağlık sistemi Bismarck sağlık sistemi/modeli olarak adlandırılmaktadır.
3. Özel sağlık sigortası: Sağlık hizmetleri finansmanında ağırlıklı olarak özel primlerin kullanılması durumunda söz konusu sağlık sisteminin özel sağlık sigortası ile finanse edildiği belirtilir.
4.Doğrudan cepten yapılan harcamalar: Sağlık harcamalarının doğrudan bireylerin ceplerinden ödendiği mekanizmadır. Bilindiği üzere doğrudan cepten harcamaların üç çeşidi vardır: 1) Katkı payları, 2) doğrudan ödemeler ve 3) enformal ödemeler.

Genel vergiler: Sağlık hizmetlerinin finansmanı ağırlıklı olarak genel vergilerden karşılanıyorsa söz konusu sağlık sistemi Beveridge sağlık modeli/sistemi olarak adlandırılmaktadır.

Sosyal sağlık sigortası: Sağlık hizmetlerinin finansmanında ağırlıklı olarak sosyal primler kullanılıyorsa söz konusu sağlık sistemi Bismarck sağlık sistemi/modeli olarak adlandırılmaktadır.

Türkiye’de mevcut durumda insanlar; gelir durumu, ikamet yeri, sağlık hizmetlerinin bulunabilirliği, teminat paketi kapsamı, maliyet paylaşım düzenlemeleri ve organizasyonel bariyerler nedeniyle sağlık hizmetlerine erişmede problemler yaşayabilmektedir.