SAĞLIK SİGORTACILIĞI - Deneme Sınavı - 5

Sosyal sigorta; 1) riziko katılımlıdır, 2) genel olarak zorunludur, 3) kapsamına giren bütün şahıslara uygulanır, 4) amacı sosyal güvenliğin teminini sağlamaktır ve 5) bir bakıma sosyal yardım fonksiyonu görür. Sosyal sigortalar başlangıçta sadece az gelirli işçileri kapsamına alırken, günümüzde sanayi, ticaret ve hizmet kesimindeki işletmeler ile tarımsal işletmelerde çalışanları da kapsamına almıştır.

Sosyal sigortalar içinde sağlık sigortası sosyal sigortaların ilk ve başlıca kolu olmuştur.

Sağlık sisteminin amaçları, temel amaçlar (sağlığın geliştirilmesi, beklentilerin karşılanması ve adil finansman) ve yardımcı amaçlar (erişim, toplum katılımı, sürdürülebilirlik ve yenilik) olmak üzere iki grupta ele alınmaktadır.

Kişisel sağlık hizmetleri; doğrudan bireysel olarak tüketilen ve koruyucu, teşhis, tedavi ve rehabilitasyon hizmetlerinden oluşmaktadır. Kişisel olmayan sağlık hizmetleri ise; ya kolektif olarak uygulanan (örneğin kitle sağlık eğitimi) ya da çevrenin insan dışı unsurlarına (örneğin temel sanitasyon) yönelik olarak verilen hizmetlerdir.

Herkesi kapsayan, hizmetlerin finansmanının ve sunumunun kamu-güdümlü olduğu bir sistem olan Beveridge modeli, aynı zamanda ulusal sağlık hizmetleri (USH), genel vergilerle finansman, evrensel veya zorunlu model olarak da adlandırılmaktadır.

Bismarck’ın temel yeniliği zorunlu sosyal sigortayı kurumsallaştırmış olmasıdır.

Sosyal güvenlik kavramı ile ilgili olarak değişik yorum, tanım ve açıklamalar yapılmakta; sosyal güvenlik geniş ve dar anlamlarda ele alınabilmektedir. Dar anlamda sosyal güvenlik; hastalık, kaza, analık, yaşlılık, sakatlık, işsizlik, ölüm ve çocuk yetiştirme gibi sosyal risklerin yol açabileceği gelir kayıpları ve gider artışlarına karşı kişilerin güvenliklerinin sağlanmasıdır. Geniş anlamda sosyal güvenlik ise; dar anlamdaki sosyal güvenliğin kapsamına giren risklere ek olarak, aile, konut, şehircilik, eğitim, meslek seçiminde yardım, yönetime katılma, istihdam, verimliliğin artırılması, sağlık ve hijyen politikalarına ilişkin tedbirleri de içermektedir.

Sosyal güvenlik kavramı ile ilgili olarak değişik yorum, tanım ve açıklamalar yapılmakta; sosyal güvenlik geniş ve dar anlamlarda ele alınabilmektedir.

Risk (tehlike, riziko), gerçekleşmesi muhtemel veya muhakkak olan, gerçekleştiği zaman insanı, sağlığının bozulması ve vücut bütünlüğünün zarar görmesi gibi şekillerde etkileyen her türlü olay ve durumu anlatır. Bu bağlamda sosyal güvenlik ihtiyacı doğuran sebeplere kısaca risk denir.

Sosyal güvenliğin karşıladığı  risklerin kapsamı , uluslararası  düzeyde yazılı  resmi bir belge ile ilk kez Uluslararası  Çalışma Teşkilatı’nın 1944 yılı  Philadelphia Konferansı’nda belirlenmiştir. Konferans sosyal güvenliğe ilişkin kararında sosyal riskleri; hastalık, analık, malullük, yaşlılık, aileyi geçindirenin ölümü, işsizlik, normal üstü giderler, meslekle ilgili arızalar (iş  kazaları  ve meslek hastalıkları) şeklinde sıralamıştır.

ILO 102 sayılı  ve 1952 tarihli “Sosyal Güvenliğin Asgari Normları  Antlaşması”nda sosyal güvenliğin dokuz temel dalını  tespit etmiştir. Bunlar; hastalık, analık, iş  kazası  ve meslek hastalıkları , sakatlık, yaşlılık, ölüm, işsizlik, nakdi yardımlar ve aile yardımlarıdır.

Sosyal risklerle mücadele mekanizmaları  olarak temelde iki ana yöntemden söz edilebilir: 1) Bireysel yöntemler (şahsi, serbest) ve 2) sosyal güvenlik yöntemleri (kolektif, kanuni, kamusal).

Primsiz rejim olarak da bilinen primsiz sosyal güvenlik sistemi, kişilerin sosyal güvenliğinin sağlanmasında vergi gelirlerine başvuran ve yardım görenlerden de herhangi bir karşılık beklemeyen sosyal güvenlik sistemidir. Primsiz sosyal güvenlik sistemi kapsamında; sosyal yardımlar, sosyal hizmetler ve devletçe bakılma yöntemleri yer almaktadır.

Temel Amaçlar
Sağlık sisteminin temel amaçları kapsamında; sağlığın geliştirilmesi, beklentilerin karşılanması ve adil
finansmanın sağlanması yer almaktadır. Bu amaçlar sağlık sisteminin katkı yaptığı sosyal amaçlar olarak
ele alınmaktadır.
Sağlığın geliştirilmesi: Sağlık sisteminin tanımlanmış amacı, nüfusun sağlığını geliştirmek ve
yükseltmektir. Nüfusun sağlığı temelde o nüfusu oluşturan bireylerin yaşam boyu sağlığını, prematüre
ölümleri ve ölümcül olmayan sağlık sonuçlarını kapsayacak şekilde olmalıdır.
Beklentilerin karşılanması: Beklentilerin karşılanması amacı, sağlığa ilişkin beklentiler dışındaki
beklentileri içermektedir. Bunlar bireylere saygı ve müşteri odaklılıktır.
Bireylere saygı; itibara saygı, bireysel özerkliğe saygı (bireyler kendi sağlıkları hakkında karar
alırlarken özerk davranabilmelidir) ve gizliliğe saygı (bireylerin kişisel sağlık bilgileri gizli tutulmalıdır)
gibi unsurları kapsamaktadır.
Müşteri odaklılık; tüketici memnuniyetinin birçok boyutunu içermektedir. Bunlar; sağlık ihtiyaçlarının
hemen karşılanması (sistem bireylerin ihtiyaçlarını anında karşılayacak biçimde tasarlanmalıdır. Örneğin,
randevu alamama ve kuyruklar gibi problemler olmamalı), temel gereklilikler (temiz oda, uygun yatak ve
yiyecekler gibi unsurları kapsar), sosyal desteğe ulaşma (sağlık hizmetlerinin alımı süresince bireyler aile,
arkadaş ve toplum desteğinden yoksun olmamalıdır) ve tüketicilerin tercih hakkının olması (tüketiciler
bireysel veya kurumsal hizmet sunucularını seçebilmelidir) gibi unsurları kapsamaktadır.
Adil finansman: Sağlık hizmetlerinde adil finansman, herkesin gelirine göre ödeme yapması ve sağlık
hizmetlerinden de ihtiyacı ile ilişkili olarak yararlanabilmesidir. Adil finansmanda birkaç konu ön plana
çıkmaktadır. Finansal ödemeler yüzünden kişiler fakirleşmemelidirler, yani finansal risk havuzları
oluşturulmalıdır. Sağlık sistemi için, yoksul kesim zengin kesime nazaran daha az ödeme yapmalı veya
hiç ödeme yapmamalıdır.

Fon biriktirme, çeşitli kaynaklardan elde edilen fonların bir havuzda biriktirilmesini ifade etmek için
kullanılmaktadır. Sağlık hizmetlerinin finansmanı için çeşitli mekanizmalarla elde edilen kaynaklar bir
havuzda biriktirilerek, daha sonra ihtiyaç duyulduğunda hizmetlerin satın alınmasında ödeme olarak
kullanılmaktadır.

Bismark Modeli (Sosyal Sigorta Ağırlıklı Sağlık Sistemi)
İlk kamu sosyal koruma sistemi, Bismark’ın önderliğinde Almanya’da 1883 yılında sosyal sigorta
programının uygulanmaya başlaması ile olmuştur. Bu kamu sağlık sigortası sistemi, kurucusunun
ismine atfen literatürde Bismarck sistemi olarak adlandırılmaktadır. Bu bağlamda
sosyal sigorta yoluyla sosyal risklere karşılık koruma sistemi organize edilmiştir. Bismarck’ın
temel yeniliği veya buluşu, zorunlu sosyal sigortayı kurumsallaştırmış olmasıdır.

Tanımlanan özel bir coğrafi bölgede, aynı değerlere sahip, aynı kültürü ve sosyal değerleri paylaşan
belirli bir grup insan toplum olarak ele alınmaktadır. Toplumun çatı kurumu ise devlettir. Devlet;
kurallardan, bu kuralları uygulayan kurumlardan ve bu kurumlarda görev alan kişilerden oluşan bir
bütündür. Devlet her şeyden önce sosyal/toplumsal bir gerçeklik ve varlık olarak ortaya çıkmaktadır. Bu
sosyal gerçekliğin bir yansıması ve modern devletin bir biçimi olarak sosyal devlet ise; ekonomik ve
sosyal alanlarda (sağlık ve eğitim başta olmak üzere) bireyler için sosyal güvenlik ve adalet sağlayıcı
politika önlemleri tasarlamak, üretmek ve uygulamak durumunda olan devlettir

Sosyal politikalar; devlete bağlı sosyal kurum ve kuruluşların mevcut sosyal düzen
içinde farklı sosyal grupların sosyal barış içinde yaşamalarını sağlamaya ve sosyo-ekonomik
dengesizliklerin giderilmesine yönelik tedbir ve politikaların bütünüdür

Risk (tehlike, riziko), gerçekleşmesi muhtemel veya muhakkak olan, gerçekleştiği zaman insanı, sağlığının bozulması ve vücut bütünlüğünün zarar görmesi gibi şekillerde etkileyen her türlü olay ve durumu anlatır. Bu bağlamda sosyal güvenlik ihtiyacı doğuran sebeplere kısaca risk denir.

Sosyal güvenliğin karşıladığı risklerin kapsamı, uluslararası düzeyde yazılı resmi bir belge ile ilk kez Uluslararası Çalışma Teşkilatı’nın 1944 yılı Philadelphia Konferansı’nda belirlenmiştir. Konferans sosyal güvenliğe ilişkin kararında sosyal riskleri; hastalık, analık, malullük, yaşlılık, aileyi geçindirenin ölümü, işsizlik, normal üstü giderler, meslekle ilgili arızalar (iş kazaları ve meslek hastalıkları) şeklinde sıralamıştır. ILO 102 sayılı ve 1952 tarihli “Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Antlaşması”nda sosyal güvenliğin dokuz temel dalını tespit etmiştir. Bunlar; hastalık, analık, iş kazası ve meslek hastalıkları, sakatlık, yaşlılık, ölüm, işsizlik, nakdi yardımlar ve aile yardımlarıdır. Sözleşmede 9 sosyal riske karşı alınması gereken tedbirler şu şekilde sıralanmıştır: 1. Hastalık halinde sağlık yardımı, 2. Hastalık halinde tazminat, 3. İşsizlik halinde maddi destek veya yardım, 4. Yaşlılık halinde maddi güvence, 5. İş kazası ve meslek hastalıkları halinde tazminat, 6. Analık halinde yardım-tazminat, 7. Sakatlık halinde maddi güvence, 8. Ölüm halinde maddi güvence ve 9. Aile yardımları.