SAĞLIK SİGORTACILIĞI - Deneme Sınavı - 3

Sözleşme modeli olarak da adlandırılan sağlık finansmanı organizasyonunda endirekt sistem, daha çok endüstrileşmiş ülkelerde yaygındır. Endüstrileşmiş ülkelerde sosyal güvenlik kavramının ortaya çıktığı ve sistemin ilk gelişmeye başladığı dönemlerde, özel çalışmakta olan ve daha çok, hekimlerden oluşan sağlık profesyonelleri ağı ve yer yer de yine bu hekimlerin işlettikleri özel hastaneler ağı vardı. Kurulan sosyal güvenlik sistemi, var olan ağı kullanarak ve her birisiyle, verdikleri hizmet üzerinde anlaşma yaparak, sosyal güvenliği kurumsallaştırmıştır. Bu yapıda sigortalı hastalandığı zaman sağlık kurumuna başvurur. Başvurduğu kurum sosyal güvenlik sisteminin anlaşmalı olduğu sağlık hizmeti üreticisi kurumdur. Kullandığı hizmetler, bu kurum tarafından sigorta şirketine fatura edilir. Ödemeyi sigorta şirketi sağlık kurumuna yapar. Bu modele hizmet ödemesi (fayda) modeli denilmektedir. Endirekt sistemin başka bir biçiminde ise hasta; hizmeti kullandığı anda, hizmeti sunan kişi veya kuruma kullandığı hizmetin karşılığını öder, ödediği parayı sonradan, bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kurumundan geri alır. Bu modele ise nakit ödeme (fayda) modeli denilmektedir. Endirekt yöntemde, hizmet sunumu ile finansman birbirinden ayrıktır. $u anda Türkiye’nin GSS kapsamında kullandığı yöntem endirekt yöntemdir. Bir finansman kurumu olan SGK, sigortalı mensuplarının kamu ve özel sağlık hizmeti sağlayıcılarından aldıkları hizmetlerin karşılığını hizmet sunucularına çeşitli ödeme mekanizmalarını kullanarak gerçekleştirmektedir. Bunu da sözleşmeler yoluyla gerçekleştirmektedir. Dolayısıyla sistemde finansman ile hizmet sunumu farklı kurumlardadır.

Bilindiği üzere sigorta; bir tarafın (sigortalı) diğer bir tarafa (sigortacı) belirli bir fiyat karşılığında risk transfer etmek suretiyle finansal güvenlik elde etmeye olanak tanıyan bir düzenlemedir. Sigortalı çok sayıda sigortalıdan düzenli olarak prim toplar. Bir sigortalı zarara uğradığında sigortacı bu ziyanı tazmin etmek için finansal bir havuza sahiptir. Sigortanın işlerliği çok sayıda sigortalının risklerini havuzlaması ve bu havuzdan da mümkün olduğunca az sayıda kişinin yararlanmasıdır. Geleneksel olarak, belli temel ilkeleri yerine getirmesi halinde risk “sigorta edilebilir” kabul edilir. Bunlar: 1) Riski sigorta etmek ekonomik olarak fizibil olmalıdır. Yani risk sigortalanabilir olmalıdır. Genel olarak sağlık sigortası ekonomik olarak fizibildir. 2) Kayıp kanıtlanabilir olmalıdır. Örneğin, ölüm doğası gereği kanıtlanabilir bir olaydır. 3) Sigortanın ekonomik değeri hesaplanabilir olmalıdır. 4) Kayıp rastgele (tesadüfi) olmalıdır. 5) Sigortalı birimler zaman ve mekân açısından birbirinden bağımsız olmalıdır 6) Çok sayıda kişi aynı riskle karşı karşıya olmalıdır. 7) Ziyan/kayıp tam olarak fiyatlandırılabilmelidir. 8) Kayıp makul olmalıdır. Karşılaşılan bütün risklerin sigortalanması mümkün değildir. Riskin sigortalanabilmesi için, herşeyden önce hasarın tesadüfi olarak meydana gelmesi gerekir. Sigorta kendisine gereksinme duyulmadan önce alınan bir mal gibi düşünülebilir. Öldükten sonra kişiyi, yandıktan sonra evi, çalındıktan sonra arabayı sigorta etmek mümkün değildir. Eğer hasarı doğuran olayların gerçekleşmesi her birim için (kişi veya mal) kesinse sigorta doğmaz. Sigorta bir anlamda şanssız birkaç kişinin karşılaştığı zararları, aynı riskle karşı karşıya bulundukları halde tesadüfen kurtulan kişilere paylaştırmaktır. Böyle bir paylaşmanın kabul edilebilmesi için riskin tesadüfen meydana gelmesi gerektiği açıktır. Riskin sigortalanabilmesi için meydana gelen hasarın belirlenebilmesi ve ölçülebilmesi gerekir. Bu oldukça zordur. Hasarın saptanması ayrı bir uzmanlık işidir. Ayrıca hasarın boyutları teknik olarak saptanabilse bile, parayla ölçülmesi her zaman mümkün değildir. Riskin sigortalanabilirliği yönünden önemli diğer bir etmen, sigorta edilen birimlerde meydana gelecek olan kayıpların doğal felâketler yüzünden meydana gelmemiş olmasıdır. Örneğin, toprak kaymalarının veya yer sarsıntılarının neden olduğu kayıpların çok büyük olması, tazminat sorumluluğunun sınırının dışına taşıması ve sigorta şirketince karşılanmasının olanaksız hale gelmesi sonucunu doğurur.

Sigortanın bir emniyet ve tasarruf aracı olması, kredi sağlamayı kolaylaştırması ve sermaye birikimine aracı olması, toplumsal dayanışmayı ve güveni sağlaması, girişimcilerin kararlarını etkilemesi, gerekecek sermaye miktarını en aza indirmesi, mal ve hizmetlerin fiyatlarının daha gerçekçi oluşmasına katkıda bulunması, sosyo-ekonomik zararları önlemesi, uluslararası ekonomik ilişkilerin ve ticaretin genişlemesine yardım etmesi ve ekonomi içinde önemli bir yeri olması nedeniyle vergi kazandırması gibi çok sayıda işlevi bulunmaktadır.

Sosyal Sağlık Sigortası : Kar amaçlı değil İstisnalar dışında zorunlu Prim katkısı zorunluluğu,İşçi ve işverenden kesilen primler ve devlet katkısı Sosyal dayanışma temelli (faaliyet ilkesi kolektif) Emeklilik ve sakatlığı da içerir Kötü / önceden var olan riskler veya sakatlıklar dışlanmaz Primler ödeme gücüne göre değil, havuzdaki risklere gore belirlenir Bireysel riskler (önceden var olan koşullar, yaş, sakatlık, cinsiyet gibi) katkı düzeyini etkilemez ve kapsam dışında kalmaya yol açmaz, Katkılar gelire göre, yararlanma ise ihtiyaca gore Riskleri sigortalamaktan kaçınmaz ve herkesten eşit prim alır Alınan primle sağlanan yardım arasında sıkı bir ilişki yoktur Nispeten ucuzdur Kapsamdaki herkese ödeme gücüne bakılmaksızın ihtiyaçları ile ilişkili olarak sağlık hizmetlerinden yararlanır Tarifeyi hazırlamak kolay Dahil olunduğu anda yararlanılabilir Riskler ve faydalar yasalarla tanımlanır, sigorta süresi devamlıdır Kamu hukukunda düzenlenmiştir Kamu çıkarlarını gözetir Prim ödeyemeyenlere de hizmet verir Primler dışında devletin genel gelirleriyle de finanse edilir; çalışanın yanında işveren ve devletin katkısı olabilir Sigortalı zarara uğrasa da uğramasa da prim miktarı değişmez Gelirin yeniden dağılımı, tekellik, tek tiplilik ilkeleri egemendir Fayda ve katkı oranları, çalışanın rızası olmaksızın değişebilir Nesiller arasında dayanışma sağlar

Sigortanın varlığı sigortalının davranışını iki şekilde etkileyebilir. Birincisi, sağlık hizmetleri kullanımında artış görülmesidir. Tüketici sağlık hizmetlerini gereksiz kullanıma yönelebilir. Bireyin sigortalı olmadığı durumlarda talep etmeyeceği sağlık hizmetlerini sigortalandıktan sonra düşük fiyat etkisiyle talep etmesi olasıdır. Başka bir ifade ile sağlık sigortasının varlığı, sağlık hizmetlerinin gereksiz kullanımına yol açabilir. İkincisi ise, sağlık sigortasının varlığı, sigortalıyı sağlığa zararlı faaliyetler (sağlıksız davranışlar) içine sokabilir. Yani sigorta yapıldıktan sonra sigortalanılan olayın ortaya çıkma olasılığının artmasıdır. Bireyin sigortalandıktan sonra özellikle koruyucu hekimliğe ilişkin bazı uygulamalardan vazgeçmesi ya da sigara içme, tehlikeli sporlar yapma gibi bazı sağlığa zararlı faaliyetlere girmesi mümkündür. Kişi, nasıl olsa sigortam var hastalanırsam sigortam sağlık hizmetleri masraflarımı öder diyerek sağlığını koruma ve geliştirme konusunda dikkatli davranmayabilir. Diğer taraftan sigortanın varlığının arz kanadında, yani hizmet sunucuları (hekimler) nezdinde, sebep olduğu ahlaki tehlike arzın talep yaratması olarak adlandırılmaktadır. Bölüm 2’de de ifade edildiği üzere enformasyon asimetrisinden dolayı hizmet sunucusu ile hizmeti alan arasında bir vekâlet ilişkisi söz konusudur. Hekim hastanın vekili olarak hasta adına hizmetleri talep etmektedir. Sigortanın varlığı bu ilişkide hizmet sunucuyu nasıl olsa masraflar sigorta kuruluşu tarafından ödenmektedir diye gereksiz hizmet talep etmeye yöneltebilir. Sağlık sigortasının varlığının sebep olduğu ahlaki tehlikeyi yönetme mekanizmaları (araçları) hem talep kanadı açısından hem de arz kanadı açısından maliyet sınırlama stratejileri olarak ele alınmaktadır. Bölüm 3’deki Şekil 3.3’de de ayrıntılı bir şekilde görüldüğü üzere talep yönlü maliyet sınırlama stratejileri, maliyet paylaşım düzenlemeleri yani kullanıcı katkılarıdır. Arz yönlü maliyet sınırlama stratejileri kapsamında ise ağırlıklı olarak sağlık profesyonellerine ödeme yöntemlerinde değişme ön plana çıkmaktadır. Talep Kaynaklı Ahlaki Tehlikeyi Yönetme Mekanizmaları - Maliyet Paylaşım Mekanizmaları (Kullanıcı Katkıları): Sağlık sigortasının sebep olduğu talep kanatlı ahlaki tehlikenin ortaya çıkmasının önlenmesinde veya azaltılmasında kullanılabilecek temel unsurlar maliyet paylaşım düzenlemeleri, yani kullanıcı katkılarıdır. Sağlık sigortası sistemlerinde (ister kamu sigorta sistemi, isterse de özel sigorta sistemi olsun) kullanıcı katkılarının kullanılmasının iki temel nedeni veya amacı vardır. Bunlardan birincisi, ahlaki tehlike sorunu ile başa çıkmaktır. Yani sigortanın varlığının yol açmış olduğu gereksiz kullanımı önlemektir. Kullanıcı katkılarının kullanılmasının ikinci temel bir nedeni ise bilindiği üzere ek gelir elde etmektir.

Sağlık sigortacılığının temel varlık sebebi risktir. Risk seçimi ve kalite sağlık sigortacılığın temel varlık sebepleri arasında yer almamaktadır. Doğru cevap E'dir.

Sigortacı ile sigortalı arasında yapılmakta olan hizmet sözleşmesi açısından literatürde kabul görmüş olan altı temel prensip söz konusudur: Azami iyi niyet prensibi, sigortalanabilir menfaat prensibi, tazminat prensibi, halefiyet ve rücu prensibi, yakın neden prensibi ve
hasara katılım prensibi. Bu ilkelere sigortacılığın genel prensipleri veya sigortanın temel prensipleri denilmektedir. Doğru cevap D'dir.

Yukarıdakiler sigorta primi hesaplanırken hesaba katılır. Doğru cevap D'dir.

Sigortanın tarafları açısından kamu otoritesi; sigortacılık piyasasını, kurallarını ve diğer aktörlerin davranışlarını etkileyen, düzenleyen ve/veya denetleyen kurum veya kurumlar olarak belirtilebilir. Doğru cevap B'dir.

Branşlar itibariyle en temel sınıflandırma hayat (life) ve hayat dışı (non-life) ayırımıdır. Doğru cevap A'dır.

Zorunlu sigorta, sigorta akdinin kanuni zorunluluk sonucunda kurulmuş olduğu sigortadır. Doğru cevap B'dir.

Sigortanın bir emniyet ve tasarruf aracı olması, kredi sağlamayı kolaylaştırması ve sermaye birikimine aracı olması, toplumsal dayanışmayı ve güveni sağlaması, girişimcilerin kararlarını etkilemesi, gerekecek sermaye miktarını en aza indirmesi, mal ve hizmetlerin fiyatlarının daha gerçekçi oluşmasına katkıda bulunması, sosyo-ekonomik zararları önlemesi, uluslararası ekonomik ilişkilerin ve ticaretin genişlemesine yardım etmesi ve ekonomi içinde önemli bir yeri olması nedeniyle vergi kazandırması gibi çok sayıda işlevi bulunmaktadır.
Bir toplum hayatı açısından sigortacılığın çok önemli sosyo-ekonomik işlevleri olduğu belirtilebilir. Temelde sigortacılığın iki ana işlevi bulunmaktadır: 1) Sigortanın güvence ve risk yönetimi işlevleri ve 2) sigortanın ekonomik işlevleri.

Doğru cevap A'dır.

Yukarıdakilerden sosyal sağlık sigortasının özellikleri arasında değildir. Doğru cevap C'dir.

Giderek artan işçi hareketleri sonucunda, Alman İmparatoru Otto von Bismarck, işçilere teminat sağlamak üzere devlet eliyle bir sigorta mekanizması kurulması için talimat vermiştir. Böylelikle sağlık sigortası, kaza sigortası ve emeklilik planı olmak üzere üç ayağı olan bir sistem geliştirilmiş ve modern anlamdaki ilk sosyal sigorta uygulaması 19. yüzyılın sonlarına doğru hayat bulmuştur. Almanya’nın sosyal sigorta tecrübesi daha sonra Avrupa ülkelerine hızla yayılmıştır.

Sigortacı ile sigortalı arasında yapılmakta olan hizmet sözleşmesi açısından literatürde kabul görmüş olan altı temel prensip söz konusudur: Azami iyi niyet prensibi, sigortalanabilir menfaat prensibi, tazminat prensibi, halefiyet ve rücu prensibi, yakın neden prensibi ve hasara katılım prensibi. Bu ilkelere sigortacılığın genel prensipleri veya sigortanın temel prensipleri denilmektedir. Doğru cevap A'dır.

Poliçedeki sigorta bedelinin, sigorta konusunun gerçek değerinin üzerinde olması “aşkın sigorta” olarak ifade edilmektedir. Aşkın sigorta durumunda, hasar çıkması halinde sigorta bedelinin sigorta değerini aşan kısmı geçersiz olup, bu aşan miktar kadar ödeme yapılmayacaktır. Doğru cevap A'dır.

Hasar bir başka kişinin kusuru neticesinde meydana gelmiş ise, sigortalı bu kişiye başvurarak zararının o kişiyle ilgili kısmının tazmin edilmesini isteyebilir. Eğer sigorta şirketi sigortalıya bir tazminat ödemesi yapmış ise kusuru olan kişiye başvurma hakkı da bu ödemeyle birlikte sigorta şirketine geçmiş olur. Hukuk dilinde bu duruma rücu etmek adı verilir. Bir başka şekilde ifade etmek gerekirse; rücu, bir kişinin hukuken diğer bir kişinin yerine geçerek üçüncü kişilere karşı onun haklarını ve sorumluluklarını devralması durumudur. Doğru cevap A'dır.

Sosyal sigortalar ise; ekonomik yönden zayıf olanları ve çalışanların işgücünü, belirli sosyal risklere karşı koruyarak geleceklerini garanti etmek ve böylece toplum hayatında sosyal güvenliği sağlamak amacıyla tesis edilen teşkilatlı bir zorunlu sigortadır. Böylece; belirli mesleksel, fizyolojik, ekonomik ve sosyal riskleri karşılamak için, öngörülen önlemlerin giderlerine toplu olarak karşı koyulmaktadır.

Sağlık sigortasında riziko kişinin sağlığını kaybetmesidir. Kişi sağlığını ya hastalandığında ya da kazaya uğradığında kaybeder. Sağlık sigortası, bu durumdaki kişinin muayene, teşhis ve tedavisinde gerekli masrafları belli limitler dahilinde öder.

Sigortanın ekonomik işlevleri arasında; önemli bir tasarruf kaynağı olması, kredi işlemlerinin gelişmesini sağlaması, sosyo-ekonomik çöküntü ve kayıpları önlemesi, uluslararası ekonomik ilişkilerin ve ticaretin genişlemesine yardımcı olması, ekonomi için önemli bir sektör olması ve bir vergi kaynağı olması yer almaktadır.