SAĞLIK KURUMLARINDA KALİTE YÖNETİMİ

Hasta Güvenliği: Sağlık hizmeti sunumu sırasında istenmeyen sonucun veya yaralan- manın önlenmesi, bu durumdan sakınılması ve sistemin iyileştirilmesi olarak tanımlan- maktadır. Güvenli sistem hastanın, ailesinin ve yakınlarının, sağlık çalışanlarının, hizmet paydaşlarının, gönüllülerin ve sağlık hizmetinde yer alan diğer tüm tarafların zarar gör- melerini engellemektedir. Kalite yaklaşımı açısından ise güvenlik, hastayı yalnızca zarar görmekten korumak değil, etkili olmayan veya zararlı olmayan hizmetler vermemek, beklenen faydayı sağlayacak uygun tedavi ve hizmetleri sunmak olarak tanımlanmakta- dır. Amerikan Ulusal Hasta Güvenliği Vakfı’na göre ise; sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve zararların ortadan kaldırılması veya azaltılması olarak tanımlanmaktadır.

Tıpta Kötü Uygulama (Mispractice / Malpractice): Dünya Tabipler Birliği’ne göre; he- kimin tedavi sırasında standart tedaviyi yapmaması ya da beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi, ihmal ile oluşan zarardır.

Tıbbi Hata (Medical Mistake): Herhangi bir olumsuz sonucu olup olmadığından ba- ğımsız olarak, konunun uzmanı kişi tarafından yanlış görülen, hasta için potansiyel ola- rak olumsuz sonuçlanma olasılığı olan ihmal veya eylemdir. Tıbbi hata, tedaviye cevap vermeyen ve uygulanmaması gereken tıbbi süreçlerin sonucunda bilinen veya beklenen komplikasyonları içermez.

Uygulama Hatası: Planlanan eylemin istenen şekilde sonuçlanmasında başarısızlık olarak tanımlanmaktadır. Bu tip hatalar, hastaya tedavi uygulama aşamasında has- tayla sağlık hizmeti sunan arasında ortaya çıkmaktadır. Örneğin hastaya Humulin insülin yerine Humalog insülin karışımı uygulamak (on kat daha fazla doz) veya ağız yoluyla (oral) verilmesi gereken ilacın damar yoluyla (intravenous) uygulan- ması bir uygulama hatasıdır.

Yetersiz Kullanım (Underuse); hastada istenen sonucu elde etmek için, sunulması ge- reken sağlık hizmetini sağlamada başarısızlık veya yetersizliktir. Örneğin;

Pap Smear uygulaması, grip aşısı, yaşlı hastaların hipertansiyon taraması, vb. gibi uygun hastalarda gerekli önleyici tedbirleri almamak.

Astım, miyokard infarktüsü (MI) geçirmiş kronik hastalığı olan hastalarda steroid in- halatör, aspirin, beta-blokerler ve lipit seviyesini düşürücü ilaçların kullanılmaması.

Hasta güvenliği konusunda “sonuca odaklanan” (outcome dependent) yaklaşımlarda, tıb- bın temel kuralı olarak bilinen “öncelikle zarar verme” ilkesi benimsenmiştir. Tıbbi hata ve tıbbi hatayla aynı anlamda kullanılan terimlerin tanımlanmasında hastada istenmeyen etkiler veya zarar verici durumlarla sınırlayıcı bir yaklaşım görülmektedir. İstenmeyen olay (adverse event); hastalığın altında yatan nedenden daha çok, tıbbi uygulamadan veya hastanın durumundan kaynaklanan, hastanın yatış süresini uzatan, taburcu olduğunda yetersizliğe, maluliyete veya her ikisine birlikte yol açan, ölçülebilir olumsuz gelişme ola- rak tanımlanmaktadır. Örnek olarak; tekniğine uygun olarak santral venöz kateteri yerleş- tirmeme sonucunda pnömotoraks oluşması, penisiline bağlı anafilaksi, cerrahi girişimde steril ortam olmaması veya işlem öncesi yeterli antibiyotik profilaksisi uygulanmaması sonucunda yara enfeksiyonu oluşması istenmeyen olaylardandır.

Doğru bir tanı, etkili bir hasta bakımı için temel unsurdur. Tanı koyma aşamasında ortaya çıkan hatalara örnek olarak;

Yanlış tanı,

Gecikmiş tanı,

Eksik tanı,

Testleri uygulamada başarısızlık,

Güncel olmayan testleri kullanma,

Testlerin sonuçlarına uygun hareket etmede ve izlemede başarısızlık verilebilir.

Tedavi Sürecinde Ortaya Çıkan Hatalar

Tedavi aşamasında ortaya çıkan hatalara örnek olarak;

Müdahale sürecinde hata,

Müdahale ve testlerin uygulanmasında hata,

Tedavi sürecini yönetmede hata,

İlaç uygulamada doz veya yöntem hatası yapma,

Uygun olmayan tedavi yöntemini seçme,

Anormal bir test sonucuna müdahalede veya tedavide gecikme, vb. uygulamalar

verilebilir.

Dokümantasyon İşlemlerinden Kaynaklanan Hatalar

Verinin kaydedilmesi ve verilerin işlenmesi sürecinde hastaya ciddi zarar verebilecek ha- talar olabilmektedir. En iyi bilinen örnekler şunlardır;

Kan transfüzyon hataları,

Laboratuvar örneklerinin karışması,

Sonuçların karışması.

Bireysel Özellikler

Bireysel özellikler; sağlık çalışanlarının bilgi ve becerileri, deneyimleri, yetenekleri, zinde- likleri, isteklendirme eksiklikleri, tutumları, yorgunlukları, uzun süre çalışma, stres, dik- kat gibi insan organizmasıyla ilgili ve hata yapmayı doğrudan etkileyen etmenler olarak aktif hataların oluşmasına neden olmaktadır. Sağlık hizmetleri gibi yüksek riskli alanlarda, bireysel özellikler hata yapmada önemli bir faktör olarak görülmektedir. Bireysel özellik- lerde en fazla görülen hata nedeni bilgi eksikliği, beceri eksikliği, psikomotor becerilerde yetersizlik ve kendine fazla güvenen kişilik yapısı gibi özelliklerdir.

Bilgi eksikliğine örnek olarak; kendine özgü belirti gösteren sendrom ya da hastalığı hiç öğrenmeme, bilgiyi güncellemede başarısızlık, hastadan yeteri kadar öykü almama, fiziksel muayeneyi atlamaktan dolayı uygun fiziksel bulguları alamama, spesifik fiziksel bulguları tanımada başarısızlık gibi nedenler verilebilir.

Hasta Güvenliği: Sağlık hizmeti sunumu sırasında istenmeyen sonucun veya yaralanmanın önlenmesi, bu durumdan sakınılması ve sistemin iyileştirilmesi olarak tanımlanmaktadır.

Hastada çok ciddi zararlara yol açan, hatta mölümle sonuçlanabilen, beklenmeyen ve kabul edilemez olarak tanımlanan vahim olay
(Sentinel Event) kavramıdır. Örneğin; yanlış taraf cerrahisi, yanlış hastaya yanlış cerrahi müdahale girişimleri gibi acilen araştırılması ve değerlendirilmesi gereken ciddi olaylar bu grupta değerlendirilmektedir.

Tıbbi hata ve tıbbi hatayla aynı anlamda kullanılan terimlerin tanımlanmasında hastada istenmeyen etkiler veya zarar verici durumlarla sınırlayıcı bir yaklaşım görülmektedir. İstenmeyen olay (adverse event); hastalığın altında yatan nedenden daha çok, tıbbi uygulamadan veya hastanın durumundan kaynaklanan, hastanın yatış süresini uzatan, taburcu olduğunda yetersizliğe, maluliyete veya her ikisine birlikte yol açan, ölçülebilir olumsuz gelişme olarak tanımlanmaktadır.

Dokümantasyon İşlemlerinden Kaynaklanan Hatalar
Verinin kaydedilmesi ve verilerin işlenmesi sürecinde hastaya ciddi zarar verebilecek hatalar olabilmektedir. En iyi bilinen örnekler şunlardır;
• Kan transfüzyon hataları,
• Laboratuvar örneklerinin karışması,
• Sonuçların karışması.

En sık rastlanan ve hatalara yol açan ekipman kaynaklı problemlere şunlar örnek verilebilir: Çalışanların eğitiminin yavaş ve zor olması, cihazı yalnızca bir kişinin kullanabiliyor olması, çalışanın cihazın kullanımını değiştirmesi ve kısa yollar geliştirmesi, çalışanın cihazın kurulumunun, erişiminin zor olması veya zaman alması nedeniyle kullanmayı reddetmesi, uyarı veya batarya sistemlerinin arıza yapması, parçaların sıklıkla kopmaya/ ayrılmaya başlaması, cihazın üzerinde bulunan yönlendiricileri okumanın veya anlamanın zor olması, alarmın işitilmesinin veya işitilen diğer seslerden ayrılmasının zor olması, cihazın kullanımının mantıksız ve yanıltıcı olması.

Suçlayıcı kültüre ait özellikler;

• Hata bildirimleri disiplin işlemleri için kullanılır.
• Hata bildirimleri düzenli olarak incelenmez.
• Hatalar, genellikle olduğundan az bildirilir.
• Hata bildirim süreçleri çok uzun ve çok karmaşıktır.
• Bildirimlerin mahremiyeti konusunda sorunlar vardır.
• Hata bildirim verileri iyileştirme faaliyetlerinde kullanılmaz.
• Güvenlik için zayıf bir liderlik modeli vardır.

• Hata için birey suçlanır.
• Hata, bireyin hatası olarak görülür.
• Dava konusu yapma korkusu taşınır.
• Hatalar öğrenme fırsatı olarak görülmez.
• Hata ciddi bir sorun olarak görülmez.

• Maliyetleri düşürmek öncelikli hedeftir.
• Hata temel nedenlerden kaynaklanır.
• İnsan eylemlerini seçmede özgürdür düşüncesi vardır.
• Olayların birbirine benzer yanları vardır.

Yönetimin aldığı kararlar; hasta yükünün karşılanması, çalışanların seçimi, kaynakların sağlanması, örgütün yapısı, güvenlik algılaması, çalışanların uyumu ve geliştirilmesi, hasta güvenliği programlarını uygulama, kaynakların tahsisi, değişimi yönetme, olay bildirim sistemlerini kurma ve kullanımını destekleme ve kanıta dayalı uygulamaları geliştirme gibi birçok kritik konuda belirleyici olmaktadır.

Hastaneler Akreditasyonu Birleşik Komisyonu (Joint Commission on Accreditation of Hospitals-J.C.A.H.) olarak A.B.D.’de 1951 yılında kurulan ve daha sonra 1987 yılında hastaneler dışındaki sağlık kuruluşları için de akreditasyon programları geliştirmesiyle Sağlık Kuruluşları Akreditasyonu Birleşik Komisyonu (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations- J.C.A.H.O.) olarak ismini değiştiren kuruluş, hasta güvenliği konusunda değişik çalışmalar yapmaktadır. 1996 yılında J.C.A.H.O. Amerikan Tıp Birliği ile Annenberg’de sağlık hizmetlerinde hata konulu ilk multidisipliner konferansı toplamış, hasta güvenliği konusunda standartlar geliştirmiş ve hasta güvenliği izleme politikalarını oluşturmuştur.

Lüksemburg’da 2005 yılında yapılan konferansta Avrupa Birliği hasta güvenliği konusunda bazı kararlar almıştır. Alınan bu kararlar ise şunlardır:
• Hasta güvenliği konusunda Avrupa Birliği ve üye ülkelerin faaliyetlerinin tartışılacağı bir Avrupa Birliği forumu oluşturmak,
• Hasta güvenliği konusunun anlaşılması için Dünya Sağlık Örgütü’yle ittifak oluşturmak ve “Avrupa Birliği Çözüm Bankası” ile “İyi Uygulamalar” örnek ve standartlarını geliştirmek,
• Ulusal seviyede yürütülen hasta güvenliği projelerini desteklemek,
• Hasta güvenliği konusunda Avrupa Birliği’nde düzenlemeler yapmak,
• Tıbbi teknoloji ve güvenlik alanında uluslararası standartlar geliştirmeyi desteklemek,
• Sağlık çalışanları arasında hasta bilgisinin elde edilebilirliğini sağlayacak, aynı zamanda kişisel bilgilerin mahremiyeti ve gizliliğini koruyacak düzenlemeler yapmak.

Sağlık Bakanlığı tarafından 6 Nisan 2011 tarihinde kamu, üniversite ve özel sektör ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına dair “hasta ve çalışan güvenliği için güvenli hizmet sunumu ve güvenli bir ortam sağlanmasına, hizmet sunumunda kalitenin artırılmasına, sağlık kurumunda hasta ve çalışanlar için muhtemel risklerin belirlenmesine, bu risklerin giderilmesi için uygun yöntem ve tekniklerin belirlenmesine ve hizmet içi eğitimler ile güvenli hizmet sunumu ve güvenli çalışma ortamının sürdürülebilirliğinin sağlanmasına yönelik usul ve esasları düzenleyen” yönetmelik yayımlanmıştır. Sağlık kurumlarında hasta ve çalışan güvenliği konusunda ortak uygulamalar ise şunlardır:
Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi ile ilgili olarak;
• Enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesine yönelik bir programın hazırlanması,
• Hastane enfeksiyonlarının izlenmesine yönelik sürveyans çalışmalarının yapılması,
• El hijyeninin sağlanmasına yönelik düzenlemelerin yapılması,
• İzolasyon önlemlerinin alınması,
• Temizlik, dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamalarının gerçekleştirilmesi.