SAĞLIK KURUMLARINDA KALİTE YÖNETİMİ - Deneme Sınavı - 13

Yüksek iş yükü ve zaman baskısıyla kısa yoldan işi halletme gibi günlük rutin uygulamalar veya kurallara, düzenlemelere kasten uymama şeklinde olabilmektedir. Düşük moral, yöneticinin olumsuz yaklaşımları, destekleyici olmayan kültür gibi nedenlerle kasıtlı olarak rutin kısa yolları kullanma, kişisel kazanç sağlama, güncellenmiş politikaları uygulamama gibi eylemlerle ortaya çıkmaktadır. Hemşirenin şiftin sonunda acele etmesi ve hastaya uyguladığı insülin dozunu “iki kere kontrol et” kuralına uymadan enjekte etmesi, kurallara uymama sonucu oluşan bir hatadır.

Verinin kaydedilmesi ve verilerin işlenmesi sürecinde hastaya ciddi zarar verebilecek hatalar olabilmektedir. En iyi bilinen örnekler şunlardır;
• Kan transfüzyon hataları,
• Laboratuvar örneklerinin karışması,
• Sonuçların karışması.

Tedavi aşamasında ortaya çıkan hatalara örnek olarak;
• Müdahale sürecinde hata,
• Müdahale ve testlerin uygulanmasında hata,
• Tedavi sürecini yönetmede hata,
• İlaç uygulamada doz veya yöntem hatası yapma,
• Uygun olmayan tedavi yöntemini seçme,
• Anormal bir test sonucuna müdahalede veya tedavide gecikme

Son aşamada sosyoekonomik politikalar, ekonomik baskı ve yasal düzenlemeler gibi çevresel faktörler yer almaktadır.

Aktif hatalara sağlık çalışanlarının bilgi ve becerileri, deneyimleri, yetenekleri, zindelikleri, isteklendirme eksiklikleri, tutumları, yorgunlukları gibi bireysel özellikler yanında; verilen tedavinin karmaşıklığı, iş akışı, ekip çalışması gibi işin doğasından kaynaklanan özellikler de neden olabilmektedir.

Sağlık hizmetlerinde kullanılan bilgi teknolojileri, tıbbi cihazlar ve ekipman, hataları
önlemede fırsatlar sunarken hatalara da neden olabilmektedir. En sık rastlanan ve hatalara yol açan ekipman kaynaklı problemlere şunlar örnek verilebilir: Çalışanların eğitiminin yavaş ve zor olması, cihazı yalnızca bir kişinin kullanabiliyor olması, çalışanın cihazın kullanımını değiştirmesi ve kısa yollar geliştirmesi, çalışanın cihazın kurulumunun, erişiminin zor olmasıdır.

Hasta bakımı ve hasta güvenliği konusunda örgütün felsefesinin oluşmasında ve
bu felsefenin paylaşımında lider ve çalışanlar arasında iletişim kanallarının açık olması önemlidir. Sözler tek başına etkili olmayan bir liderlik uygulaması aracıdır.

E şıkkı, Avrupa Birliği çalışmalarındandır.

Hasta Güvenliği: Sağlık hizmeti sunumu sırasında istenmeyen sonucun veya yaralan- manın önlenmesi, bu durumdan sakınılması ve sistemin iyileştirilmesi olarak tanımlan- maktadır. Güvenli sistem hastanın, ailesinin ve yakınlarının, sağlık çalışanlarının, hizmet paydaşlarının, gönüllülerin ve sağlık hizmetinde yer alan diğer tüm tarafların zarar gör- melerini engellemektedir. Kalite yaklaşımı açısından ise güvenlik, hastayı yalnızca zarar görmekten korumak değil, etkili olmayan veya zararlı olmayan hizmetler vermemek, beklenen faydayı sağlayacak uygun tedavi ve hizmetleri sunmak olarak tanımlanmakta- dır. Amerikan Ulusal Hasta Güvenliği Vakfı’na göre ise; sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve zararların ortadan kaldırılması veya azaltılması olarak tanımlanmaktadır.

Tıpta Kötü Uygulama (Mispractice / Malpractice): Dünya Tabipler Birliği’ne göre; he- kimin tedavi sırasında standart tedaviyi yapmaması ya da beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi, ihmal ile oluşan zarardır.

Tıbbi Hata (Medical Mistake): Herhangi bir olumsuz sonucu olup olmadığından ba- ğımsız olarak, konunun uzmanı kişi tarafından yanlış görülen, hasta için potansiyel ola- rak olumsuz sonuçlanma olasılığı olan ihmal veya eylemdir. Tıbbi hata, tedaviye cevap vermeyen ve uygulanmaması gereken tıbbi süreçlerin sonucunda bilinen veya beklenen komplikasyonları içermez.

Uygulama Hatası: Planlanan eylemin istenen şekilde sonuçlanmasında başarısızlık olarak tanımlanmaktadır. Bu tip hatalar, hastaya tedavi uygulama aşamasında has- tayla sağlık hizmeti sunan arasında ortaya çıkmaktadır. Örneğin hastaya Humulin insülin yerine Humalog insülin karışımı uygulamak (on kat daha fazla doz) veya ağız yoluyla (oral) verilmesi gereken ilacın damar yoluyla (intravenous) uygulan- ması bir uygulama hatasıdır.

Yetersiz Kullanım (Underuse); hastada istenen sonucu elde etmek için, sunulması ge- reken sağlık hizmetini sağlamada başarısızlık veya yetersizliktir. Örneğin;

Pap Smear uygulaması, grip aşısı, yaşlı hastaların hipertansiyon taraması, vb. gibi uygun hastalarda gerekli önleyici tedbirleri almamak.

Astım, miyokard infarktüsü (MI) geçirmiş kronik hastalığı olan hastalarda steroid in- halatör, aspirin, beta-blokerler ve lipit seviyesini düşürücü ilaçların kullanılmaması.

Hasta güvenliği konusunda “sonuca odaklanan” (outcome dependent) yaklaşımlarda, tıb- bın temel kuralı olarak bilinen “öncelikle zarar verme” ilkesi benimsenmiştir. Tıbbi hata ve tıbbi hatayla aynı anlamda kullanılan terimlerin tanımlanmasında hastada istenmeyen etkiler veya zarar verici durumlarla sınırlayıcı bir yaklaşım görülmektedir. İstenmeyen olay (adverse event); hastalığın altında yatan nedenden daha çok, tıbbi uygulamadan veya hastanın durumundan kaynaklanan, hastanın yatış süresini uzatan, taburcu olduğunda yetersizliğe, maluliyete veya her ikisine birlikte yol açan, ölçülebilir olumsuz gelişme ola- rak tanımlanmaktadır. Örnek olarak; tekniğine uygun olarak santral venöz kateteri yerleş- tirmeme sonucunda pnömotoraks oluşması, penisiline bağlı anafilaksi, cerrahi girişimde steril ortam olmaması veya işlem öncesi yeterli antibiyotik profilaksisi uygulanmaması sonucunda yara enfeksiyonu oluşması istenmeyen olaylardandır.

Doğru bir tanı, etkili bir hasta bakımı için temel unsurdur. Tanı koyma aşamasında ortaya çıkan hatalara örnek olarak;

Yanlış tanı,

Gecikmiş tanı,

Eksik tanı,

Testleri uygulamada başarısızlık,

Güncel olmayan testleri kullanma,

Testlerin sonuçlarına uygun hareket etmede ve izlemede başarısızlık verilebilir.

Tedavi Sürecinde Ortaya Çıkan Hatalar

Tedavi aşamasında ortaya çıkan hatalara örnek olarak;

Müdahale sürecinde hata,

Müdahale ve testlerin uygulanmasında hata,

Tedavi sürecini yönetmede hata,

İlaç uygulamada doz veya yöntem hatası yapma,

Uygun olmayan tedavi yöntemini seçme,

Anormal bir test sonucuna müdahalede veya tedavide gecikme, vb. uygulamalar

verilebilir.

Dokümantasyon İşlemlerinden Kaynaklanan Hatalar

Verinin kaydedilmesi ve verilerin işlenmesi sürecinde hastaya ciddi zarar verebilecek ha- talar olabilmektedir. En iyi bilinen örnekler şunlardır;

Kan transfüzyon hataları,

Laboratuvar örneklerinin karışması,

Sonuçların karışması.

Bireysel Özellikler

Bireysel özellikler; sağlık çalışanlarının bilgi ve becerileri, deneyimleri, yetenekleri, zinde- likleri, isteklendirme eksiklikleri, tutumları, yorgunlukları, uzun süre çalışma, stres, dik- kat gibi insan organizmasıyla ilgili ve hata yapmayı doğrudan etkileyen etmenler olarak aktif hataların oluşmasına neden olmaktadır. Sağlık hizmetleri gibi yüksek riskli alanlarda, bireysel özellikler hata yapmada önemli bir faktör olarak görülmektedir. Bireysel özellik- lerde en fazla görülen hata nedeni bilgi eksikliği, beceri eksikliği, psikomotor becerilerde yetersizlik ve kendine fazla güvenen kişilik yapısı gibi özelliklerdir.

Bilgi eksikliğine örnek olarak; kendine özgü belirti gösteren sendrom ya da hastalığı hiç öğrenmeme, bilgiyi güncellemede başarısızlık, hastadan yeteri kadar öykü almama, fiziksel muayeneyi atlamaktan dolayı uygun fiziksel bulguları alamama, spesifik fiziksel bulguları tanımada başarısızlık gibi nedenler verilebilir.

Matris diyagramı

Her katılımcının konuşma zorunluluğu yoktur.