SAĞLIK KURUMLARINDA BİLGİ SİSTEMLERİ

Kendine sunulan hizmeti değerlendirebilmek için sağlık kayıtlarını kullanan başlıca kullanıcı hastalardır.

Toplumun hastalık dokusunun belirlenmesinde sağlık kayıtlarını kullanan başlıca kullanıcı halk sağlığı birimleridir.

Sağlık çalışanları sağlık kayıtlarına;

Cevap D şıkkıdır.

Toplumu tehdit eden sağlık problemlerinin belirlenmesi için sağlık kayıtlarını kullanan başlıca kullanıcı halk sağlığı birimleridir.

Probleme yönelik tıbbi kayıt yaklaşımı 1960 yılında Lawrence L. Weed tarafından, hasta kayıtlarının düzenlenmesi ve standardizasyonunu sağlamak ve bakım vericinin yaklaşımını, hasta hakkında ne düşündüğünü daha iyi yansıtabilmek amacıyla geliştirilmiştir.

Çıkış özeti (epikriz) hastanın sağlık kuruluşuna kabul nedeni ile başlar ve muayene ve testlerden alınan önemli bulguların kronolojik tarifi, hastaya uygulanan tedavi ve işlemler, hastanın bu tedavi ve işlemlere verdiği yanıt ile devam eder.

Postpartum kayıtları, doğumdan sonra annenin durumu hakkındaki bilgileri içerir.

Hasta tanımlayıcı numarası kağıda dayalı her bir formun ön ve arka kısmında yer aldığı ve doğru olduğu kontrol edilmelidir.

Hasta kayıtlarının yapılarını tıbbi gelişmelere paralel olarak ve hasta kayıtlarının kullanım amacı ve kullanıcılarında ki değişimlere göre; kaynağa yönelik tıbbi kayıtlar, probleme yönelik tıbbi kayıtlar, zamana yönelik hasta kayıtları, özete ve zamana dayalı kayıtlar olmak üzere farklı şekillerde yapılandırılmıştır. Cevap E şıkkıdır.

Probleme-yönelik tıbbi kayıtta her hastanın bir veya daha fazla problemi tanımlanır. Her problemin başında bir numara ve ilgili problemin adı vardır. Hastanın problemi kısaca SOAP olarak ifade edilen yapıya göre tanımlanır.
S (subjektif); hasta tarafından ifade edilen şikâyetler,
O (objektif); hekim veya hemşirenin bulguları,
A (assesment); tanı gibi test sonuçları ya da sonuçlar,
P (plan); tıbbi tedavi planı
Cevap B şıkkıdır.

Sağlık kayıtlarından elde edilen verilerin kullanılabilmesi için kaliteli olması gereklidir. Veri kalitesini belirlemede, Amerikan Sağlık Bilgi Yönetimi Derneği (AHIMA) tarafından belirlenen “veri kalitesi modeli” ve Tıbbi kayıt Enstitüsü (MRI) tarafından belirlenen standartlar bulunmaktadır.
Tıbbi Kayıt Enstitüsü standartları şunlardır:
• Hastanın tek tanımlayıcı numarası, tıbbi kayıt sisteminde yer alan tüm kayıtlarda bulunmalıdır.
• Kayıtlar; güncel, tam ve tutarlı olmalıdır
• Kayıt sistemi, verilerin paylaşımına izin vermelidir.
• Veriler, hastanın ihtiyaç duyduğu yerde ve zamanda erişilebilir olmalıdır.
• Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti sağlanmalı, yasal sorumluluklar belirlenmelidir.
AHIMA tarafından geliştirilen “Veri Kalitesi Modeli” ne göre verilerin kalitesini belirleyen özellikler şunlardır: Doğruluk, güvenilirlik, tamlık, zamanlılık, erişilebilirlik, okunabilirlik, erişilebilirlik, kapsamlılık, tutarlılık, detaylılık.

Cevap D şıkkıdır.

Niceliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur:
• Hasta tanımlayıcı numarası kağıda dayalı her bir formun ön ve arka kısmında yer aldığı ve doğru olduğu kontrol edilmelidir.
• Tüm gerekli izinler ya da onaylar; özel tıbbi girişimler, fotoğraflar, deneysel tedaviler, ve otopsi de dahil olmak üzere tüm işlemler için alınan onaylar hasta veya yasal temsilcisi tarafından imzalı ya da onaylanmış olmalıdır.
• Hastanın hastaneye geldiği andaki varsa tanıları, taburcu olduğu andaki ana tanısı, ek tanıları ve uygulanan işlemler ilgili formlarda, uygun yerlerde yazılmalıdır. Bu bilgiler doktor ya da yetkili klinisyen tarafından tamamlanmış ve onaylanmış olmalıdır.
• Çıkış özeti, zamanında ve istenen formatta yazılmalı ve onaylanmalıdır.
• Hastanın öyküsü ve fiziksel muayene bulguları, onaylanmış ve uygun düzenlemelerin gerektirdiği süre içerisinde dokümante edilmelidir.
• Konsültasyon raporları, konsültasyon istendiğinde hazırlanmalı ve onaylanmalıdır.
• Doktorlar tarafından istenen bütün tanısal testler ve sonuçları içeren raporlar zamanında hazırlanmalıdır. Bu testler ve raporlar, doktor istemleri ve faturalarla karşılaştırılarak sağlık kayıtlarında yer alması sağlanmalıdır.
• İlk değerlendirmedeki gözlem notu, taburcu edildiğindeki gözlem notu ve hastanın bakımıyla ilgili diğer gözlem notları hastanın bakım süreci boyunca hekim ya da klinisyenler tarafından dokümante edilmelidir.
• Hekim tarafından yapılan tüm istemler imzalanmalı ve onaylanmalıdır. Hastanın
giriş anındaki ve tüm istemleri, kayıtlarında yer almalıdır. Hastaya ait tüm konsültasyon istemleri, tanısal testler ve işlemler için alınan raporlar oluşturulduğu anda kayıtlarda yer alması sağlanmalıdır.
• Ameliyatlar, işlemler ya da tedaviye ilişkin raporlar yapılan tüm işlemleri kapsayacak şekilde düzenlenmeli ve kaydedilmelidir.
• Patoloji raporu, vücuttan doku alındığında hemen oluşturulmalı ve kaydedilmelidir.
• Preoperatif, operatif ve postoperatif anestezi raporları zamanında oluşturulmalı ve kaydedilmelidir.
• Hemşirelik ya da yardımcı sağlık personelinin raporları ve notları zamanında oluşturulmalı ve kaydedilmelidir.
• Hastanın tedavisiyle ilgili doğum, yenidoğan akıl sağlığı ya da rehabilitasyon birimleri gibi özel birimlerin raporları zamanında hazırlanmalı ve kaydedilmelidir.
• Hastaya ait otopsi ön raporu ve otopsi kesin raporları zamanında oluşturulmalı ve onaylanmalıdır.

Cevap B şıkkıdır.

Probleme yönelik hasta kayıtları veri tabanı, problem listesi, tedavi planları ve gözlem
notları olmak üzere dört temel unsuru içerir.

İdari ve demografik veriler kâğıda dayalı sistemlerde genellikle en ön sayfada yer alırken,
elektronik sağlık kayıtlarında giriş ekranlarında yer alır. Bu veriler, hastayı ve hastanın sosyal güvenlik bilgilerini, ödemeye esas bilgilerini ve diğer yönetimsel bilgilerini kapsamaktadır.

Hekimler, hastalarla ilgili istemlerini hemşirelere ya da diğer sağlık çalışanlarına doğrudan aktarırlar. İstemler, tedaviye ilişkin laboratuar testleri, radyolojik değerlendirmeler, ilaçlar ve diğer yardımcı sağlık uygulamalarını kapsar.

Hemşirelerin yoğun bakım, koroner bakım gibi özel ünitelerde tuttuğu kayıtlardan
oluşur. Bu kayıtlar;

AHIMA tarafından geliştirilen “Veri Kalitesi Modeli” ne göre verilerin kalitesini belirleyen özellikler şunlardır: Doğruluk, güvenilirlik, tamlık, zamanlılık, erişilebilirlik, okunabilirlik, erişilebilirlik, kapsamlılık, tutarlılık, detaylılık.

Verinin doğru olmasına örnek olarak; • Kullanıcıların eğitimlerin yapılmış olması, ,
• Veriyi toplayanlar arasında zamanında ve iyi bir iletişimin sağlanması, • Verinin neden toplandığının bilinmesi, • Verinin standart hale getirilmesi ve tanımlanmış olması, 
• Kaynağının belirlenmesi, • Objektif olunması ve yanlılıktan uzak olunması gerekir.