Olağan Dışı Durumlarda Tıbbi Acil Yaklaşımlar

Doğal afetler toplumun sosyoekonomik ve sosyokültürel faaliyetlerini önemli ölçüde aksatan, can ve mal kayıplarına neden olan doğa olaylarıdır. Doğal afetleri üç başlık altında inceleyebiliriz. Bunlar;

Yer Kökenli (Jeofiziksel) Doğal Afetler: Depremler, yanardağ patlaması, toprak çökmesi, toprak kayması, çığ ve tsunami hareketleri örnek olarak verilebilir.

Atmosfer Kökenli (Hidrometeorolojik) Doğal Afetler: Kasırga, hortum, fırtına, sis, don olayı, yıldırım, sel, taşkın, kuraklık ve yangınlardır.

Biyolojik Kökenli Doğal Afetler: Salgın hastalıklar ve haşere istilaları.

İnsan kaynaklı olağan dışı durumlarda künt travmayla karşılaşıldığında alınacak tıbbi müdahale önlemleri insan hayatının kurtarılması için önem arz etmektedir.

Altın Saat Kuralı

Künt travmalı kişilerde bu kavramın önemi daha iyi belirlenmiştir. Olağan dışı durumun yaşandığı ortamlarda ölümlerin en sık nedeni kanamalardır. Böyle durumlar ile karşılaşıldığında travmalar daha çok ekstremitelerde gözlenir. Olağan dışı durum ile karşılaşan her bir birey ve tahliye ekibindeki fertler kanamanın kontrol edileceği zamanın doğru ve etkin kullanılmasından sorumludur.

İleri Hat Cerrahisi

Olağan dışı durum ile karşılaşılan ortamda yaygın bir şekilde modern araç, gereç ve tıbbi ekipmanlar kullanılmaktadır. Harekâtta tıbbi personel sahaya doğru yerleştirilmelidir. Personelin sahadaki iletişiminde yaşanan yetersizlikler tıbbi müdahalenin gerçekleştirilmesinde aksaklıklara yol açacaktır. Tahliye edilecek olan yaralı sayısının ve bu yaralıların yaralanma özelliklerinin neye ihtiyaç duyuyor olduğunun belirlenmesi çok önemlidir.

Birincil Bakı,Hava Yolu Oksijen Desteği, Kanama Kontrolü, Turnike, Hemostatik Ajanlar, Damar Yolu ve İntraosseöz Girişim Araçları, Analjezi, Hemostatik Resüsitasyon, Volüm Replasmanı, Hipovolemik / Hipotansif Resüsitasyon,Hipertonik Salin Solüsyonu, Tıbbi İletişim,Tahliye Uygulaması, Cerrahi Ekipler ve Hasar Kontrol Cerrahisi,İlaçlar

Birçok ülke birincil bakının bu uygulamasının esasları:
Uygulama; C katastrofik (çok kötü durdurulamayan) aktif kanamaların kontrolü, A hava yolu açıklığının sağlanması, B solunumun devam ettirilmesi, C kan dolaşımının sürdürülmesi, D nörolojikyapabilirliğin sağlanması ve E genel görünümündüzeltilmesi şeklinde kısaca C-ABCDE olarak önerilmektedir.

Hasar kontrol cerrahisi; travmaya bağlı hipovolemik şoktaki yaralıların resüsitasyonunda önemli konulardan biridir. Çeşitli yaklaşım aşamaları vardır. Bunlar;
Aşama 1: Başlangıç aşamasında kanamanın durdurulması için uygulanan tekniklerdir.
Aşama 2: Kanamayı durdurmak, vücut ısısının yeniden tesisi için zaman kazanmak ve yaralıyı yeniden canlandırmak için gerekli olan işlemlerin
yapıldığı yoğun bakım gerektiren süreçtir.
Aşama 3: Yaralının stabilizasyonunun mümkün olan en kısa zamanda sağlanmasından sonra, tekrardan ameliyat edilerek gerekli işlemlerin yapılması aşamasıdır

Antibiyotik Uygulaması: Cerrahi müdahaleden önce antibiyotik uygulaması mümkün olduğu kadar erken olmalıdır. Ancak hastane öncesi alanda antibiyotik uygulaması zor bir işlemdir. Cephe şartlarında ise uzamış tahliye koşulları göz önünde tutulduğunda olguların gecikmesi söz konusudur.  Bu nedenle antibiyotik kullanımı için cephede sıhhi personelin belirlenmesi ve görevlendirmesi gerekmektedir.

Vazopressin:  Şok resüsitasyonunda vazopressin etkin maddesinin kullanımı önem taşımaktadır.

Melanokortin: Şok tablosunda ya da hipoperfüze dokularda melanokortin peptidlerinin çok etkin olduğu bilinmektedir. Yoğun bakım ile ilgili araştırmalarda
çok önemli yer tutar.

Steroidler: Özellikle nörolojik bozukluk oluşturan spinal yaralanmalarda erken
dönemde yüksek doz steroid kullanımının etkinliği prospektif kontrollü çalışmalarda gösterilmiştir ve önerilmektedir.

Nutrisyonel Destek: Vücut proteinlerinin katabolik yıkımını önlemek için travmalı olguların yoğun bakımının bir parçasıdır. Enteral beslenme, beslenme yöntemlerinin optimal uygulanmasını gerektirir.  Rol II ve Rol III kapasitesindeki ünitelerde; enteral ve parenteral beslenme formüllerinin uygulanabilir olması yanında, travmalı olguların çok erken dönemde tahliye edilmeden takip edilmelerini de gerektirir.

Göğüs Travmaları: Yelken göğüs gelişmiş olgularda cerrahi girişim öncelikli tercih olarak gözlenmektedir. Oysa blastik akciğer parankim yaralanmalarında ventilasyon stratejileri değişmektedir. Son dönemlerde blastik akciğer parankim yaralanmalı olgularda inhalasyon ve intravenöz uygulama yöntemi ile başarılı sonuçlar elde edilmiş rekombinant Faktör VII uygulamalarına ait olgu sunumları mevcuttur.

Kafa Travmaları: Bilimsel desteği olmaksızın steroid uygulamasının kafa travmalı olgularda kullanımı önemli hâle gelmiştir. Ancak son dönemlerde kraniotominin intrakranial basınç yüksekliğinde sorunun çözümüne katkı sağlayacak bir uygulama olduğu kabul görmektedir.

Abdominal Yaralanmalar ve “VAC” Tedavi: VAC (Vacuum Assisted Cover) plastik bir örtü yerleştirildikten sonra vakum uygulanarak kapatılan karın ya da benzeri geniş kaviteler için kullanılan yeni bir uygulamadır. Çeşitli avantajları olan
ve yara iyileşmesini hızlandıran bir uygulamadır.

İntihar Komandoları: İntihar eden kişiye ait kontaminasyon potansiyeline yönelik önlemler alınmalıdır. Ölen kişide HIV ve benzeri diğer enfeksiyonların diğer kişilere bulaşımı söz konusu olabilecektir. Bu nedenle yaralılara agresif antibiyotik tedavisi ve debridman (ölü doku temizliği) prosedürü uygulanmalıdır.

Olağan dışı durumlarda süreç yönetiminde yer alan evreler: Sessiz Dönem, Alarm Dönemi, İzalasyon Dönemi, Dış Yardım Dönemi, Rehabilitasyon Dönemi olarak sınıflandırılır.

Rehabilitasyon Dönemi: İnsanların normal yaşamına geri dönebilmesi için,
toplumun ve fiziksel çevrenin yeniden düzene sokulması çalışmalarının yürütüldüğü dönemdir. Bu dönemde: 

a.Durum, kaynaklar ve olanakların saptanması
b. Hizmet, konu ve iş tanımlarının çıkarılması
c. İkmal planları
d. Uygulama ve eylem planı gibi faaliyetlerde bulunulur.

Olağan dışı olay öncesi dönemi kapsayan (önleme, zarar azaltma ve hazırlık) hem olağan dışı olayın boyutunu hem de olağan dışı olay esnasında
yapılan müdahalenin kalitesini ve sonucunu belirler. Bu evreler:
• Zarar Azaltma
• Hazırlık
• Müdahale
• İyileşmedir.

Acil servis triyaj sorumlusu tarafından hasta bakımında görev planlaması yapılır.
• Kimlik tespiti, kayıt, dosyalama yapılmalıdır.
• Her ne kadar triyaj olay yerinde yapılmış olsa da, acil servis girişinde tekrar yapılmalıdır.
• Hastanın nereye gittiği, yapılan girişimler, sigorta vb. kayıt altına alınmalıdır.
• Çok acil olmayan bazı yaralanmalar, ortopedik kırıklar, ertesi gün definitif tedavi için immobilizasyon, pansuman yapılıp gönderilebilir.
• Kan bankalarında 50 Ünite kan hazır bulundurulmalıdır

Hastane Afet ve Acil Durum Planı (HAP) Hazırlama Kılavuzu’nun yayınlanması ile önemli bir eksiklik giderilmiştir. Buna göre triyaj alanında;
• Mümkün ise acil servislerin girişinde, güvenliği sağlanmış bir alanda kurulmalı ve tüm hastaların bu tek girişten alınması sağlanmalıdır,
• Çok sayıda tekerlekli sandalye, sedye ve taşıyıcı personel hazır olmalı,
• Kayıt işlemleri için tıbbi sekreter bulunmalı,
• Hava yolu ve travma stabilizasyonu için gerekli medikal malzeme (boyunluk, travma tahtası, serum setleri, airway, pansuman malzemeleri gibi) bulunmalı,
• Hastaların basit müdahale ile taburcu mu olacağı? Yoksa ileri tetkik ve tedavi için sevk mi edileceği? Diğer alanlara gitmesi mi gerekiyor? Hızlıca karar verilmelidir.

Tıbbi olanakların etkilenmediği olaylarda, triyaj sırasında CRAMS skorlaması kullanılabilir. Bu skorlamada; dolaşım, solunum, batın, motor ve konuşma değerlendirilir. 6 veya daha düşük skorlu yaralılar ciddi olarak kabul edilir.

Dolaşım
“0” : Kapiller geri dolum yok veya sistolik kan basıncı 85 mm Hg’nın altında.
“1” : Gecikmiş kapiller geri dolum ve ya sistolik kan basıncı 85-99 mm Hg.
“2” : Normal kapiller geri dolum ve ya sistolik kan basıncı 100 mm Hg üzerinde.
Solunum
“0” : Yok.
“1” : Anormal (Zorlu, yüzeyel ve dakikada 35 üzerinde).
“2” : Normal.

Abdomen
“0” : Tahta karın, yelken göğüs veya göğüs yada batında derin delici yaralanma.
“1” : Batın ve göğüs hassas.
“2” : Batın ve göğüs hassas değil.
Motor Fonksiyon
“0” : Vücutta hiç tepki yok.
“1” : Sadece ağrılı uyarana yanıt var.
“2” : Normal olarak emirlere uyar.
Konuşma
“0” : Yok veya anlaşılamaz sesler.
“1” : Karışık ve saçma konuşma.
“2” : Normal oryante.

Olağan dışı olaylarda ölümlerin büyük çoğunluğu, olay sırasında ve ilk birkaç saat içinde oluşur. Olağan dışı olaylardan sonra meydana gelen ölümlerin nedenleri ise aşağıda sınıflandırılmıştır.

• Olaya bağlı ve olay anındaki ölümler
• Gecikmiş kurtarmaya bağlı ölümler
• Kurtarma ölümleri
• Ölümü önlenemez olgular
• Hizmetlerin kesintiye uğramasına bağlı ölümler

Hastane öncesi afet alanının organizasyonunda, afet alanı birkaç alana bölünerek organize edilir. Komuta noktası hareket alanının merkezidir ve komuta eden kişi bu alanda bulunur. Ambulans, personel ve malzemelerin olay yerinin dışındaki bir destek alanına yerleştirilmelidir. Eğer helikopter gibi bir taşıma yöntemi kullanılacaksa, hızla güvenli bir alan (H işareti ile) belirlenmelidir. Yaralıların toplanacağı alanlar ve ölülerin toplanacağı morglar tespit edilmelidir.

Afet Yanıtının Evreleri: Aktivasyon, uygulama, hafifleme ve düzelmedir. Aktivasyon fazı, olayın ilk fark edildiği ya da bildirildiği zamanı gösterir. Uygun kişi ve birimler olaydan haberdar edilir ve ilk yanıt oluşturulur. Uygulama döneminde, olay yerindeki tehlikenin ve yaralıların son müdahalelerinde bulunulur. Düzelme fazı olay yerinden ayrılmak ile başlar. Daha sonra normal işlevlere dönülür ve son olarak, verilen hizmet yorumlanır ve kurtarıcıların psikolojik desteği sağlanır.

Triyaj görevlisi elindeki megofonla yaralıları yanına çağırır. Gelebilenlerin tümü YEŞİL’dir. Bütün yeşiller sekonder triyajdan geçirilmelidir. Çocuklar mutlaka gözden geçirilmelidir. Çünkü ebebeynleri ellerinden tutup getirebilir. Gelemeyenler solunum yönünden değerlendirilir. Solunumun olmadığına
karar verilirse hava yolu düzenlenmeli ve solunum yeniden kontrol edilmelidir. Solunum yoksa “ölü” yani SİYAH’dır. Dakikadaki solunum sayısı 10’dan
az yada 30’dan fazla ise KIRMIZI’dır. Dakikadaki solunum sayısı 10-29 ise nabız sayısına bakılır. Radyal / Carotis nabzın yokluğu yada 120/dk’dan daha fazla olduğu durumlar KIRMIZI, nabız sayısı 120’nin altında ise SARI’dır. Kapiller dolma testi nabız sayısına alternatif bir testdir. 2 saniyenin üzerindeki dolma süresi yaralının öncelikle kurtarılması gereken yaralı olarak kabul edilmesine ve
KIRMIZI’ya alınmasını gerektirir. Bu yöntemin adı ise START yöntemidir.
Olay yerine ilk ulaşan hekim triyaj sorumlusudur. Triyajı başlatmak bağlı olduğu merkezi arayarak daha fazla malzeme ve personel istemek ile yükümlüdür. Triyaj iyi tanımlanmış, katı stratejilere göre yapılmalıdır. Olay yerindeki hastaların tümünün sevki sağlanana kadar triyaja devam edilmelidir.

1. Olaydan etkilenenlerin hayatını ya da organlarını kurtarabilmek için tıbbi bakım önceliklerini belirlemeye karar verir. Dolayısıyla istenmeyen ve kurtarılabilecek kayıplar engellenmiş olur.
2. Hafif yaralanmaların getirdiği tıbbi bakım yükü azaltılır. Triyajdan sonra olaydan etkilenenlerin sadece %10-15’i hastanede tedavi edilir.
3. Yaralıların hastanelere doğru bir şekilde ve uygun koşullarda sevkine olanak verir.

Kural-1: Yaralının ilk tıbbi değerlendirilmesi ve öncelikli yaşam kurtarıcı ve sakat kalmayı önleyici tedavisi olay yerinde başlamalıdır. Olay yerinde yapılacak uygulamaların boyutu tartışmalıdır. Hava yolu kontrolü, solunum sağlanması, dışa kanamaların durdurulması sağlanmalıdır. Bunun dışında kırıklar basitçe atellenmeli ancak bunun ötesine gidilmemelidir. 

Kural-2: Asıl tedaviye mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Hastanın tedavi göreceği travma merkezi dendiğinde, en yakın merkeze değil
“yaralanma merkezine uygun tedavi merkezi” anlaşılmalıdır.
Kural-3: Triyaj, hastanın ulaştığı her basamakta
yapılır. Alanda triyaj ile önceliği belirlenip sevk edilen hastalara hastaneye geldiğinde önce acil serviste sonra yoğun bakımda tekrar triyaj uygulanır.
Kural-4: Triyaj sorumlusu olay yerini inceleyip “ABC” kuralına göre tıbbi yardıma gereksinimi olanları belirler. Yaralı sayısını bildirir, bölge hastanelerinin uyarılmasını ister. Ana kural; var olan olanaklar ile en çok sayıda hastaya en iyi bakımı sağlamaktır. Triyaj sorumlusunun bir diğer önemli görevi de hasta kaydının tutulmasını sağlamak, yapmak ve sevk işlemlerini yönetmektir.

Birinci Sınıf / Kırmızı Kart: İlk öncelik, acil bakım ve sevk önceliği vardır.Hava yolu ve solunum güçlükleri, respiratuar arrest ve ya hava yolu tıkanması, geniş ve komplike yanık, o anda gözlenen kardiyak arrest, şok, kontrolsüz ciddi arter kanaması, solunum yolu yanığı, stabilize servikal spina yaralanması, tansiyon pnömotoraks, bilinç kaybıyla birlikte ciddi kafa travması, açık göğüs ve abdominal yaralanma, medikal hastalıkların komplikasyonları (gebelik, kardiyak
hastalık, diyabet, felç, hipotermi, zehirlenme), femur kırığı, distal nabız alınamayan ekstremite kırıkları, zehirli maddelerin kontaminasyonu bu
gruba girer.

İkinci Sınıf / Sarı Kart: İkincil öncelik, orta dereceli öncelikleri vardır. Acil yaralanmanın sistemik etkileri mevcuttur. Spinal yaralanma olan veya olamayan sırt yaralanmaları, orta derecede kan kayıpları, şoka neden olmayan delici karın-göğüs yaralanmaları, komplikasyonsuz yanıklar, komplikasyonsuz kafa travmaları, açık veya multipl kırıklar, stabil abdominal yaralanma, göz yaralanması, stabil ilaç doz aşımı, solunum güçlüğü yapmayan göğüs yaralanmaları bu gruptadır.

Üçüncü Sınıf / Yeşil Kart: Düşük öncelikli yaralanmalardır. “Yürüyen Yaralı” olarak tanımlanabilir. Basit kırıklar, burkulma, kesi, yumuşak doku travması, diğer önemsiz yaralanmalar, minör laserasyonlar, birinci ve ikinci derece yanıklar bu grupta ele alınır.

Dördüncü Sınıf / Siyah Kart: En son sırada bakıma alınır. Ya ölüdür. Ya da hayatta kalma şansı düşüktür. Kitlesel kaza olaylarında spontan solunumu ve ya dolaşımı olmayan herhangi bir bilinci kapalı hasta ölü olarak kabul edilir. Bazıları da feci şekilde yaralanmış ve tıbbi bakıma karşı yaşama şansı çok az olan hastaları da
bu kategoriye sokar.