Sağlık Finansmanı ve Harcamaları

Finansman bir işletmenin işleyişi için gerekli olan harcamaların karşılanmasına yönelik girdinin temin edilmesidir.

Sağlık finansmanının temel amacı, bireyin ani ortaya çıkabilecek sağlık risk ve riskleriyle karşı karşıya gelmesi durumunda görülecek olası finansal yükten korunmasıdır. 

Sağlık finansmanının amaçlarından “Ulaşılabilirlik” kavramının değerlendirildiği açılardan  ilki coğrafi ikincisi de mali açıdan ulaşılabilirliktir. Bu iki kavram da sağlık hizmetine erişim demektir. Sağlık hizmetini sunan hastane, laboratuvar gibi kurumlara erişim ve sağlık hizmeti veren hekim hemşire gibi sağlık çalışanlarına erişim ulaşılabilirliği tanımlar. Diğer ulaşılabilirlik olan finansal ulaşılabilirlik kavramında ise bireyin ödeme gücüyle hizmete erişimi ifade edilmek istenir.

Hakkaniyet, ihtiyacı olanın, ihtiyacı olduğunda, ihtiyacı olduğu kadar hizmete erişmesidir. Eşitlik ise toplumda herkesin sağlık hizmetine erişimde eşit önemde olmasıdır. Örneğin bir kanser hastasıyla önemsiz bir rahatsızlığı olan hastanın eşit öncelikli olması değil kanser hastalarının hizmete ulaşmalarının eşit şartlarda olması önemlidir.

Risk paylaşımı, en genel ifadesi ile hizmeti az kullananlardan çok kullananlara kaynak aktarımı olarak tanımlanabilir. Sağlık hizmetlerinin parasını ödeyenler bu kaynak aktarımını yani risk paylaşımını; daha az sağlık hizmeti kullanan gençlerden daha fazla kullanan yaşlılara, ödeme gücü açısından daha az sorun yaşayabilecek olan zenginlerden ödeme zorluğu çekmesi daha olası olan yoksullara şeklinde örneklemek mümkündür.

Sağlık finansmanının hedefleri:

• Finansal koruma
• Adalet
• Verimli kaynak kullanımı
• Yoksullaşmayı engellemedir.

Finansal koruma, kişinin ödeme gücü kaynaklı sorunları yüzünden sağlık hizmetine erişimini engelleyen etkenlerin ortadan kaldırılmasını içeren önlemlerin alınmasıdır.

Sağlık hizmetlerinde adalet, sağlık finansmanında bireyin haklarının korunarak hizmetin verilmesinin sağlanması olarak ifade edilebilir.

Sağlık alanında verimlilik ortaya çıkarılan fayda ile bu amaçla harcanan kaynağın oranlanması ile elde edilir. 

Sağlık finansmanının işlevlerinden gelir oluşturma kapsamına genel olarak vergi, prim, kullanıcı katkısı da dâhil kişi (hane halkı) harcamaları dahildir.  

Sağlık hizmetlerinin oluşturduğu gelir bir havuzda toplanır ve fon yönetimi bu geliri çoğaltır yani nemalandırır.

Fon yönetimi tarafından, sağlık hizmetlerinin karşılığı olarak; içinde kurumlar (hastane, eczane, laboratuvar vb.) ve kişiler yani sağlık çalışanları (doktor, diş hekimi vb.) olan sağlık hizmet sunucularına ödeme yapılır. Farklı modellerle yapılabilen bu ödemelere geri ödeme adı verilir.

Sağlık finansmanının özünde kamu, özel ve karma finansman olmak üzere üç ayrı modeli bulunmaktadır.

Bu model çalışan ile çalıştırandan alınan primlerin devlet katkısıyla desteklenmesi yoluyla çalışır.

Bu yöntemde bireyin karşılaşabileceği mali riske yönelik cepten ödeme gerektirebilecek sağlık harcaması, sadece bu amaçla harcanmak üzere ya bir kurumun öncülüğünde ya da bireylerin kendi aralarında oluşturduğu kooperatif benzeri bir hesapta tutulur. 

Cepten sağlık harcaması, kamu ya da özel sigortanın ödemediği hatta ödese bile tamamını karşılamadığı durumlarda yapılır.

Bu ödeme türü hekimlerin genel olarak sağlık çalışanlarının sundukları hizmet karşılığı hakları olmadığı hâlde açıktan aldıkları paradır.

Bu hizmet paketinin temel paket olmasının nedeni, tüm sigortalıların eşit olarak yararlanacak olmalarıdır.    

Madencilik sektörü, hastalık riskinin yüksek oluşu nedeniyle sağlık sigortasının ilk uygulama alanı olmuştur.  

İlk modern sağlık sigortası olan ve Demir yolu yolcuları için düzenlenen  sağlık sigortası  1848 yılında yapılmıştır. 

Bu sandıklara “Orta Sandığı” veya “Teavün Sandığı” adı verilmekteydi. 

Bu kanunlarla işverenler, hastalanan veya kazaya uğrayan işçileri bedelsiz tedavi ettirmeye ve bunu sağlamak için maden ocağı yakınında hastane açmaya ve hekim bulundurmaya zorunlu tutulmuşlardır.  

Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) 1945 yılında kurulmuştur. 

Teminat, sigorta şirketinin sigortalıya sağlık sigortası sözleşmesinde belirtilen sağlık riskinin gerçekleşmesi hâlinde vermeyi taahhüt ettiği güvencedir. 

Gündelik teminat başlığında, yapılan masrafa göre değil, sigortalıya, poliçesinde belirtilen olay başına ödeme yapılır. Örneğin sigortalı, gerçek masrafın altında veya üzerinde olabilen, hastanede yattığı gün sayısı kadar tutar alır.  

Sigortacılıkta risk, zarara neden olan olayların meydana gelme ihtimali, sigorta teminatı altına alınmış olan sigortalananın karşı karşıya bulunduğu tehlikelerdir. 

Sağlık sigortacılığında, ödenmiş ve ödeneceği bilinen ama kesinleşmeyen (muallak) tazminatların toplamının, toplanan primlere oranına “tazminat prim oranı” adı verilir.  

Dünyada 4 tip özel sağlık sigortacılığı yapılmaktadır;

• Temel-Birincil Özel Sağlık Sigortası (Primary Private Health Insurance),
• Çifte Teminat-İkinci Kez Teminat (Duplicate Cover),
• Tamamlayıcı Teminat-Ek Teminat (Complementary Cover),
• Destekleyici Teminat-Ek Teminat (Supplementary Cover)

Hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık riskini, gerek teminat kapsamı ve gerekse teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketler ile üzerine alan özel sağlık sigortası türüne “Tamamlayıcı sağlık sigortası” adı verilir.

Türkiye’de sağlık harcamaları  Finansman kaynağına göre kamu ve özel sektör olarak gruplandırılır.

Türkiye’de sağlık harcamaları hizmet sunucuya göre Sağlık Bakanlığı, üniversite, özel hastane, perakende ilaç, optik ve tıbbi cihaz gibi diğer sağlık şeklinde gruplandırılır.

Türkiye’de sağlık harcamaları fonksiyona göre halk sağlığı, acil sağlık, hastane, ağız diş sağlığı, perakende ilaç, yönetim, diğer sağlık şeklinde gruplandırılır.

Türkiye’de sağlık harcamaları niteliğe göre yatırım, personel, yönetim, ilaç, tıbbi malzeme şeklinde gruplandırılır. 

Bu tanımla, sürdürülebilirlik, mevcut ihtiyaçların; politik, ekonomik ve sosyal önceliklerin dengelenmesi ile gelecek nesillerin kendi gereksinimlerini karşılayabilme kabiliyetini güvence altına alarak karşılanması olarak ifade edilmiştir.

Geri ödeme yönteminin sağlık alanına yönelik etkisi dikkate alındığı beş grup;

• Sunulan hizmetin kalitesine etkisi,
• Maliyeti azaltmaya olan etkisi, yani sağlık harcamalarını azaltma etkisi,
• Yönetim giderlerine etkisi (idare, izleme, güçlendirme vb.),
• Teknik verimliliğe ve tahsisat verimliliğine etkisi,
• Hakkaniyete etkisidir.

Sağlık kurumu olarak hizmet sunanlara;

• Hizmet başına
• Gün başına
• Vaka başına
• Global bütçe
• Tanıyla ilişkili gruplar gibi ödeme yöntemlerinden yararlanılmaktadır. 

Ödeme sistemi belirlenirken

• Sağlık yönetim sisteminin hazırlıklı olması,
• Kurumsal destek durumu,
• Yönetim bilgi sistemlerinin bulunabilirliği,
• Diğer reform bileşenlerinin durumu,
• Ekonominin diğer alanlarındaki reform hareketleri,
• Sağlık hizmetlerindeki kısa ve uzun dönem hedefleri gibi belirleyiciler dikkate alınmalıdır.