Sağlık ve Sağlık Hizmetlerinin Özellikleri

2000 Dünya Sağlık Raporu, sağlık sistemini “ana gayesi sağlığı iyileştirmek olan faaliyetleri yürütmek üzere var olan örgüt, kurum ve kaynakların bütünü” olarak tanımlamıştır. Bunu takiben sağlık sisteminin ana çerçevesini oluşturan farklı modellerden söz edilir olmuştur.

Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ) Sağlık Sistemi Çerçevesi Modeli, altı yapı taşı üzerine oturmaktadır. Bunlar; sağlık hizmet sunumu, sağlık insan gücü, enformasyon sistemi, tıbbi ürün-aşı ve teknolojiler, sağlık finansmanı, liderlik ve yönetişimden oluşmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütünün modelinde yapı taşlarının oluşturduğu sistemin; yeterli erişim, kapsayıcılık, kaliteli ve güvenli hizmet yoluyla belli sonuçlara ve nihai hedeflere ulaşılacağı öngörülmektedir. Nihai hedef olarak “hakkaniyetli ve yüksek bir sağlık düzeyine erişme”, “cevap verebilirlik”, “sosyal ve finansal riskten koruyuculuk” ve “artan verimlilik” tanımlanmıştır.

Dünya Sağlık Örgütü Anayasası’na göre sağlık; sadece hastalık ve sakatlığın olmayışı değil, bedence, ruhça ve sosyal yönden tam iyilik hâlidir. Sağlık doğuştan gelen temel bir insan hakkıdır. Ulaşılabilir en yüksek standarttaki sağlık seviyesine ulaşmak, ırk, siyasi görüş, ekonomik ve sosyal konumu ne olursa olsun tüm bireylerin temel hakkıdır. Sağlığın korunması, güvenlik ve adaletin temin edilmesi gibi insanların birlikte mutlu yaşamalarını sağlamakla görevli organizasyonlar olan devletlerin asli görevleri arasındadır. Bu yüzden devletler sağlıkla ilgili tedbirleri alma sorumluluğu taşımaktadır.

“Herkese sağlık!” Dünya Sağlık Örgütünün 1978’de, Kazakistan’ın o zamanki başkenti olan Alma-Ata şehrinde gerçekleştirdiği konferansın ana teması idi. Alma-Ata Bildirgesi’nin ana felsefesi bu ilke etrafında oluşmuştur. Bu bildirgede ortaya konan değerler; herkesin daha iyi sağlık düzeyine kavuşma hakkı, sosyal adalet, katılımcılık ve dayanışmadır.

Dünya Sağlık Örgütüne (DSÖ) göre genel kapsayıcılık ya da genel sağlık kapsayıcılığı (UHC) bütün insanların ihtiyaç duydukları sağlığı teşvik edici, koruyucu, tedavi edici, rehabilite edici ve palyatif hizmetleri yeterli kalitede ve etkili biçimde alabilmesi ile bu hizmetleri alan insanların mali açıdan güçlükle karşılaşmamasının temin edilmesidir. Evrensel sağlık kapsayıcılığı da denilmektedir. Genel sağlık kapsayıcılığının bu tanımı üç hedefi içinde barındırmaktadır. Bu hedefler:
• Sağlık hizmetlerine erişimde hakkaniyet: Sadece bedelini ödeyebilenler değil hizmete ihtiyaç duyanlar bu hizmetleri alabilmelidir.
• Kalite: Sağlık hizmetleri, hizmeti alanları iyileştirecek düzeyde kaliteli olmalıdır.
• Finansal-risk-koruyuculuğu: Hizmetten yararlanmanın bedeli, hizmeti alan insanları mali açıdan sıkıntıya sokmamalıdır.

Sağlığı etkileyen faktörlere sağlığın belirleyicileri denilmektedir. Bunlar bireyin özellikleri olduğu kadar, sosyoekonomik, kültürel ve çevresel faktörleri de kapsamaktadır. Bu belirleyicileri özet olarak aşa-ğıdaki gibi sıralayabiliriz.
• Kişilerin biyolojik özellikleri (Yaş, cinsiyet ve kalıtımsal özellikler)
• Bireysel yaşam tarzı özellikleri
• Toplumsal ve topluluksal çevre özellikleri
• Yaşam ve çalışma koşulları (Gelir düzeyi,zararlı kimyasal maddelere maruziyet, eğitim, gıda güven-liği, uygun barınma, temiz su ve kanalizasyona erişim, barış ve güvenlik)
• Genel sosyal, ekonomik, kültürel ve çevresel koşulları

Sağlık sistemlerinin bütünsel bir proje gibi ortaya çıkması zordur. Ülkelerin uluslararası ilişkileri, etkileşimleri, bağlantıları taahhütleri vardır. Küreselleşen dünyada kamu politikalarının bu ilişkiler ağından uzak durması mümkün değildir. Ayrıca ülke içinde de kamu teşkilatının yapılanması, bakanlıklar ve diğer devlet kurumlarının yapı ve ilişkileri sağlık politikalarının belirlenmesinde etkilidir. Sistemi oluşturan ve bir kısmı tarihî birikime sahip olan çeşitli kuruluşlar ve bu kuruluşların yerleşik düzenleri; sistemi doğrudan etkilediği gibi sağlık sistemlerinde yapılmak istenen reformların da hızlandırıcı veya engelleyici aktörleri olabilmektedirler. Her toplumun kendine has kültür, inanç ve temel kabulleri vardır. Toplumlardaki yerleşik ahlaki yapı, dinî inanışlar, iktisadi düzen ve hâkim ideoloji sağlık politikalarının diğer belirleyicileri olarak öne çıkmaktadır. Toplumdan topluma farklılık gösteren bu değerler ve ilkeler sağlık sistemlerinin yapılandırılmasında etkili unsurlardır. Bu değer ve ilkelerin zamanla değişikliğe uğraması, sağlık sisteminde de dönüşümü zorunlu kılmaktadır.

Sistem ölçeğinde ele alındığında sağlık hizmetini birincil ve ikincil koruyuculuktan, tedavi edici hizmetlere ve rehabilitasyona kadar çok geniş çerçevede ele almak gerekir.

Birincil koruyuculuk: Hastalıklardan korunmak amacıyla alınan önlemlerdir. Örneğin kişiler hastalanmadan önce yapılan aşılar, üreme sağlığı hizmetleri birincil koruma hizmetleridir. Beslenme bozukluğuna bağlı hastalıklardan ve kanserden koruma amacıyla yapılan çalışmalar bu grupta yer alır.

İkincil koruyuculuk: Hastalık ortaya çıkmadan ya da hastalığın hafif seyrettiği durumlarda yapılan koruma hizmetleridir. Amaç, hastalığı erken teşhis ve tedavi etmektir; böylece hastalığın ilerlemesi ve yayılması önlenebilmektedir.

Sağlık sisteminin arka planında sistemde rol alan örgütler ve kuruluşlar ile alt yapılar yer almaktadır. Sağlık sistemleri, içinde bulundukları toplumların gelenek ve davranış biçimlerinden etkilenen; aynı zamanda o toplumların birçok özelliğini de yansıtan sosyal kurumlardır. Sağlık sistemleri; sosyal, ekonomik, teknolojik, kültürel, politik, yasal ve çevresel değişikliklerle karşılıklı ilişki içindedirler. Bu nedenle zaman içinde ortaya çıkan değişimlere uyum sağlamaktadırlar. Her ülkenin sağlık sistemi, o ülkedeki otoritelerin oluşturduğu sağlık politikalarının etkisiyle şekillenmektedir. Sisteme ilişkin politikalar; yerel, ulusal ve küresel gelişmelerden de etkilenme potansiyeline sahiptir. Özellikle arka planı oluş-turan ulusal siyasal sistem, ülkenin yönetim tarzı, kamu sektörünün örgütlenme biçimi, istihdam modeli ve sivil toplumun örgütlenme durumu sistemin belirleniminde etkili olan faktörlerdir.Toplumun gelişmişliği, refah düzeyi, eğitim, iskân, ulaşım, sosyal güvenlik, beslenme, iklim ve temiz çevre gibi birçok faktör, sağlık sisteminin hedeflerine ulaşmada etkili rol oynamaktadır. Bu itibarla sağlık sisteminin arka planında doğrudan sağlık sektörü içinde görünmeyen diğer belirleyici aktörleri de dikkate almak gerekir.

Değerler, kişilerin veya sosyal grupların ahlaki kabulleridir. Onların yaşamlarında değerli ve önemli buldukları yargıları, değerleri oluşturmaktadır. İlkeler ise, bir inanç sistemini veya mantık silsilesini şekillendiren genel ifadeler, temel kabuller ve prensiplerdir. İlkelerin ahlaki bir temeli olması gerekmez. Ancak bu iki kavramı her zaman birbirinden ayırmak mümkün olmayabilir. Sağlığın temel hak olması, katılımcılık, dayanışma, seçme özgürlüğü, güvenli olma, verimlilik ve etkililik, değerler bağlamında ele alınabilir. Ayrıca bireysel ve toplumsal açıdan sağlığa bakış, sosyal adalet, hakkaniyet ve sürdürülebilirlik konularına yaklaşım, sağlığın kamu temel hakkı ya da ekonomik değer olarak kabulü gibi birçok husus da değerler ve ilkeler kapsamına dâhil edilebilir.

Sağlık hizmeti sunumu, sistemin en önemli fonksiyonlarından biri olarak kabul edilebilir; sistemin girdileri bu yolla çıktıya dönüşmektedir. Hizmet sunumu, sağlık sisteminden beklenen hedeflere erişmek için hizmeti sunanlar tarafından ortaya konulan uygulamalar olarak tanımlanabilir. Hizmet sağlayıcıları, sağlık kuruluşları, sağlık programları ve sağlık politikalarının koordinasyonu ve uygulanma süreci hizmet sunumunun bileşenleri-dir. Hizmet sunumu, birincil ve ikincil koruyuculuktan, tedavi edici hizmetlere ve rehabilitasyona kadar tüm hizmetleri kapsamaktadır.

Sağlık sisteminin girdi olarak kullandığı kaynaklar çok çeşitlilik göstermektedir. Ülkenin sağlıkla ilgili alt yapısı, her türlü tıbbi gereç ve teknolojiler, ilaçlar, sağlık insan kaynakları, finans kaynakları, bilgi sistemleri sağlık sistemin başlıca kaynaklarını teşkil etmektedir.

Günümüz sağlık sistemlerinin altyapı kadar önemli olan yapı taşlarından biri de enformasyonbilgi sistemleridir. Sağlık enformasyonu, sağlık hizmeti veren kuruluşlar, saha araştırmaları, nüfus ve sicil kayıtları ile sürveyans sistemleri gibi farklı veri kaynaklarından elde edilir. Sağlık sisteminin farklı alanlarında verilecek kararları yönlendirecek olan gözlem, değerlendirme ve farklı yollarla toplanan tüm verilere erişimi kapsayan bir sistemdir. Enformasyonun faydalı bilgiye dönüştürülmesi ve bu bilginin yönetime yön vermesi beklenir. Karmaşık ilişkiler ağı içinde organize edilmeye çalışılan sağlık sisteminde bilgi yönetimi çok güçlü bir araçtır.

Sürveyans Sistemleri, sağlık hizmetlerinde planlama yapabilmek, müdahalede bulunabilmek ve yapılan hizmetleri değerlendirebilmek amacıyla sağlıkla ilgili verilerin süreğen ve sistematik olarak toplanması, analizi, yorumlanması ve ilgili tüm birimlere dağıtılmasını sağlayan eylemler bütününü ifade eder.

Başarılı sağlık sistemlerinde erişebilirlik, kapsayıcılık, kaliteli hizmet ve toplumun ihtiyaçlarının karşılanması gibi kazanımların elde edilmesi beklenir. 2000 Dünya Sağlık Raporu sağlık sistemlerinin genel hedeflerini; sağlık düzeyinin iyileşmesi, sosyal ve finansal koruyuculuk ile cevap verebilirlik şeklinde özetlemektedir. Sağlık sistemleri, bireysel düzeyde tedavi edici ve rehabilite edici hizmetlere toplum düzeyinde ise hastalık yükünü azaltıcı koruyuculuk ve sağlığın teşviki programlarıyla, sağlık düzeyinin iyileşmesi hedefine yönelir.

Selçuklu ve Osmanlı’dan bu yana vakıf hastaneciliği birikimi olan ülkemizde Cumhuriyet Dönemi’nde Sağlık Bakanları olan Refik Saydam ve Behçet Uz politikaları, kalıcı izler bırakmıştır. 1960’lı yıllardan beri yaygınlaştırma mücadelesi verilen sağlıkta sosyalizasyon politikası, özellikle birinci basamak sağlık hizmetlerinin yaygınlaşmasında önemli rol oynamıştır. İstanbul gibi büyük illerimizde örgütlenmede yetersiz kalındığından buralarda birinci basamak sağlık hizmetlerinde de özel sektöre yer açılmıştır. Aile hekimliği uygulaması, böyle bir zemin üzerinde kendine yer bulmuştur. Ancak aile hekimliği uzmanlık eğitimi yeterince yaygınlaştırılamadığı için sistem hâlâ pratisyen hekimler üzerinden yürütülmektedir. Altmışlı yıllardan seksenli yıllara gelinceye kadar çeşitli politik gelişmelerin yaşandığı Türkiye’de genel sağlık sigortası ile ilgili çalışmaların başlangıcı altmışlı yıllara dayanmaktadır. Bu konuda çalışmalar yapıldığı, kanunlar hazırlanıp Meclise gönderildiği bilinmektedir. Ancak bu tür politikalar, kararlı bir politika seyri, güçlü bir siyasi destek ve ekonomik güç gerektirmektedir. Bu itibarla, genel sağlık sigortasının hayata geçirilebilmesi için Sağlıkta Dönüşüm Programı beklenmiştir.

Sağlıkta Dönüşüm Programı; etkililik, verimlilik, hakkaniyet, katılımcılık ve insan merkezli olma gibi ilkeleri öne çıkarmıştır.

Türkiye’de sağlık hizmetlerinin sunumunda basamaklı bir örgütleme mevcuttur. Her ne kadar etkili bir sevk zinciri kurulamasa da birinci basamak sağlık örgütleri ile ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşları arasında hem fiziki yapılanma hem de görev tanımları bakımından net bir ayrışma olduğu görülmektedir.

Sahada Aile Sağlığı Merkezleri, Sağlıklı Hayat Merkezleri ve Toplum Sağlığı Merkezleri uygulayıcı görevi üstlenmiştir. Bu sağlık birimleri 1960’lı yıllardan beri yaygınlaştırılmaya çalışılan Sağlık Ocağı modelinin yerini almıştır. Yeşilay Cemiyeti gibi bazı sivil toplum kuruluşları da toplumda bilinç oluşturma çabalarıyla koruyucu ve önleyici sağlık hizmetleri alanında rol almaktadır.

Aile Sağlığı Merkezleri, aile hekimi liderliğinde bağışıklama ile anne ve çocuk sağlığına yönelik birinci basamak sağlık hizmetlerine ağırlık vermektedir. Kırsalda uzak bölgelere sınırlı gezici hizmet götürülmektedir. Aile hekimliği ile Halk Sağlığı Genel Müdürlüğünün yönetimi altında, 80 milyonu aşkın kayıtlı bireyin olduğu bir birinci basamak sağlık örgütlenmesi gerçekleştirilmiştir. Hekim başına 3500’den fazla kayıtlı nüfus düşmektedir.

Sağlıklı Hayat Merkezleri, son zamanlarda açılmaya başlamış olup henüz ülke geneline yaygınlaştırılamamıştır. Aile hekimlerin yönlendirmesiyle ihtiyaç sahiplerinin takip, eğitim, rehabilitasyon gibi hizmetlerinin verildiği merkezlerdir.

Toplum Sağlığı Merkezleri ve bağlı birimleri, topluma yönelik koruyucu hizmetler, kanser taramaları, tüberküloz hastalarının yönetimi, aile hekimlerinin rehberliği, denetimi lojistiğinin sağlanması gibi hizmetlerin yeridir. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin sahadaki denetim ve gözetimini yürütmektedir.

2005 yılında bütün kamu hastaneleri, Devlet Hastanesi olarak Sağlık Bakanlığına devredilmiştir. Hastanelerde personele performanslarıyla ilişkilendirilen bir teşvik sistemi uygulanmaktadır. Bu yolla hastanelerde hekime erişim kolaylaştırılmış, bekleme listeleri ortadan kaldırılmıştır. Hastanelerde yatırım Sağlık Bakanlığının bütçesinden, sunulan sağlık hizmetinin bedeli ise Bakanlığın Sosyal Güvenlik Kurumundan yıllık olarak devraldığı ek (global) bütçeden finanse edilmektedir.

Üniversite hastaneleri genelde üçüncü basamak sağlık hizmetleri sunmak ve eğitim alanı oluşturmak maksadıyla üniversiteler tarafından kurulup işletilen hastanelerdir. Bu hastanelerde yatırım ve eğitim hizmetlerinin bedeli doğrudan üniversite bütçesinden karşılanmaktadır. Sunulan sağlık hizmetlerinin karşılığı Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından ödenmektedir.

Özel hastanelerin açılması Sağlık Bakanlığının ihtiyaç planlaması kriterlerine bağlıdır. Az sayıda kâr amacı gütmeyen vakıf hastaneleri dışında tamamına yakını kâr amacı güden kuruluşlardır. Büyük çoğunluğu, Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli olarak hizmet bedellerini Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura etmektedir. Ancak bu hastanelerde hastalardan doğrudan fark alınmaktadır.

Sağlık sisteminde basamaklar arası iyi bir koordinasyon kurulamamıştır. 2019 yılında hekime müracaatın %35’i birinci basamak sağlık hizmeti veren kurumlara yapılırken %65’i ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarına yapılmıştır.

Türkiye Sağlık Sistemi, 2003 yılından itibaren uygulamaya konan Sağlıkta Dönüşüm Programıyla birlikte enformasyon teknolojilerine büyük önem vermiş ve çok sayıda proje hayata geçirilmiştir. Sağlık kuruluşlarından standardize veri toplanması, uluslararası kod sistemlerinin kullanılır olması, ilaç takip sistemleri gibi çeşitli bilgi sistemlerine dayalı uygulamalar yapılmıştır. Aile hekimliği sistemi tamamen ortak bir veri tabanı üzerinden yönetilmektedir. Bu arada Sosyal Güvenlik Kurumu; eczane, hastane gibi sözleşmeli kuruluşlardan veri akışını kendi geliştirdiği enformasyon sistemi yoluyla sağlamaktadır. Hastane bilgi sistemlerinde ülkemizdeki örnekler hem çeşitli hem de oldukça gelişmiş düzeydedir. Sağlık Bakanlığı ilaç ve tıbbi cihaz hareketlerini bilişim yoluyla takip etmekte, aşı soğuk zincirini kontrol altında tutmaktadır. Sağlık kuruluşlarında üretilen reçete, laboratuvar, görüntüleme gibi hastalara ait her türlü veriyi koordine edip, kişisel sağlık kaydı olarak bireylerle paylaşmaktadır. Bu süreçte merkezî veri tabanında biriken verinin henüz akademik çalışmalara açılabilecek bir platformdan yoksun olması tartışma konusudur.

Türk toplumunun sağlık düzeyi konusunda iddialı bir yargıya varmak zordur. Ancak temel sağlık göstergelerindeki değişim oldukça umut vericidir. Türkiye sağlık sisteminde Sağlıkta Dönüşüm Programının uygulamaya başlandığı 2003 yılından bugüne oldukça belirgin değişiklikler olmuştur. Bu değişikliklerin sağlık sistemi çıktılarına da yansıdığı açık biçimde görülmektedir. Örneğin yaklaşık on beş yıl içinde, doğumda beklenen ömür 72,5 yıldan 78,3 yıla çıkmış; bebek ölüm hızı bin doğumda 31,5’ den 9,2’ye; anne ölüm hızı yüz bin doğumda 64’ten 13,6’ya düşmüştür. Yine katastrofik sağlık harcamasının on bin hane halkında 81’den 36’ya düşmesi oldukça çarpıcıdır.

Katastrofik Sağlık Harcaması: Hanehalkının, finansal korumadan yoksun olarak ve onların ihtiyaçlarından fedakarlık et-melerine yol açacak biçimde var olan varlıklarını satmak yoluyla sağlık harcaması yapmalarıdır.

Türk sağlık sistemi finansal koruyuculuk açısından oldukça iddialı bir duruma gelmiştir. Neticede 2002 yılında nüfusun %65-85’i sağlık güvencesi kapsamındayken, 2008 yılında bu oran %94’e ulaşmıştır. Diğer taraftan Türkiye’de 65 yaş üstü nüfus 2019 yılında %9,1’e yükselmiştir. Nüfus projeksiyonlarına göre yaşlı nüfus oranının 2023 yılında %10,2, 2030 yılında %12,9, 2040 yılında %16,3, 2060 yılında %22,6 ve 2080 yılında %25,6 olacağı öngörülmektedir.