Sağlık İşletmelerinde Toplam Kalite Yönetimi

Toplam Kalite Yönetimi imalat başta olmak üzere çeşitli sektörlerde hayata geçirilen, kaliteyi iyileştirmeyi ve sürekli gelişmeyi hedefleyen bir yönetim yaklaşımıdır.

TKY mal veya hizmetin kalitesini artırmak, hataları gidermekten ziyade hata oluşumunu engelleyen iş süreçleri kurmak ve bunları sürekli iyileştirmek, maliyetleri düşürerek işletmenin verimliliğini ve performansını artırmak, müşteri memnuniyeti ve sadakatini sağlamak, personeli sürekli eğitmek, takım çalışmasından ve güçlü iletişimden yararlanarak çalışan katılımını sağlamak gibi amaçlara hizmet etmektedir. 

Ölçüt                                 Geleneksel Tutum                                               TKY’nin Önerdiği Yeni Tutum
Önem                       Kalite teknik bir konudur.                                                  Kalite stratejik bir konudur.
Maliyet                    Yüksek kalite maliyet doğurur.                                          Yüksek kalite tasarruf sağlar.
Sorumluluk           Kontrol departmanı kaliteden sorumludur                     Örgütteki bütün çalışanlar kaliteden sorumludur.
Hedef             Kalite spesifikasyonları (standartları)karşılamak demektir.           Kalite sürekli gelişmek demektir.
Başarı ölçütü    Ortalama kalite düzeyi kaliteye ilişkin başarının ölçütüdür.       Sıfır hata kaliteye ilişkin başarının ölçütüdür.
Odak noktası         Kalitede önemli olan hataları belirlemektir.                         Kalitede önemli olan hataları önlemektir.
Tutum                  Kaliteyi incelemeye yönelik anlayışı temel alır.                 Kaliteyi inşa etmeye yönelik anlayışı temel alır.
Kaliteyi tanımlayan birim        Kaliteyi tanımlayan birim örgüttür.                        Kaliteyi tanımlayan birim müşterilerdir.

TKY anlayışının ortaya çıktığı yer Japonyadır. Temel felsefesi kalite uzmanı iki Amerikalının (W. Edwards Deming ve Joseph M. Juran) görüşlerine dayanan bu yönetim yaklaşımı daha sonra başka araştırmacıların katkılarıyla zenginleştirilmiştir.

Toplam kalite yönetiminin temel ilkeleri;

İç ve dış müşteri odaklılık 
Etkin süreç yönetimi
Sürekli eğitim ve öğrenen örgüt olma çabası
Üst yönetimin liderliği ve desteği
Takım çalışmasını teşvik etmek ve çalışan katılımını sağlamaktır.

Bu ilkeler şunlardır
1. Amaçların sürekliliği sağlanmalıdır. Yönetim örgütün uzun süre varlığını sürdüreceğine inanmalı ve uzun dönemli düşünceye dayanan bir iş stratejisi geliştirmelidir.
2. Alışılagelmiş hata ve gecikme düzeyleri kabul edilmemelidir.
3. Kalite konusunda kitlesel incelemelere bağımlılık sonlandırılmalı, işe başlarken kaliteyi sağlamaya dönük bir anlayış benimsenmelidir.
4. İş ortaklığı yapılan işletmelerin sadece fiyat yönünden değerlendirilmesi uygulamasına son verilmelidir. Tedarikçi sayısı azaltılmalı, anlamlı kalite ölçütleri aracılığıyla tedarikçilerden beklentiler ortaya konmalıdır.
5. Maliyet, kalite, verimlilik ve hizmetler yönünden sürekli iyileşmeler sağlamak için programlar geliştirilmelidir.
6. Tüm çalışanlar eğitim faaliyetleri ile yetiştirilmelidir.
7. Çalışanların daha yüksek iş performansı sergilemesi için liderliğe odaklanılmalıdır.
8. Etkili iki yönlü iletişim teşvik edilerek çalışanların yaşadıkları korku ve endişeler giderilmelidir. 

9.Bölümler arasındaki engeller ortadan kaldırılmalı ve takım çalışması yoluyla sorun çözme teşvik edilmelidir.
10. Çalışanlara hedeflere nasıl ulaşacaklarını söylemeden sayısal hedefler, poster ve sloganlar yoluyla onları teşvik etme uygulamasına son verilmelidir.
11. Kaliteye müdahale eden keyfi kotalar sonlandırılmalıdır. Deming’e göre iş standartları verimliliği artırmada bir üst sınır oluşturabilir ve sürekli gelişme kavramına zıttır.
12. Çalışanların iş çıktılarından gurur duymasını engelleyen unsurlar ortadan kaldırılmalıdır. Örneğin bazı günlük performans raporlarının kullanımı terk edilmelidir;
çünkü bunlar insanların değil nesnelerin yönetimini teşvik eder ve genelde çalışanların sonuçlara aşırı tepki vermesine, değişkenliğin artmasına ve sistemde zararlara yol
açar.
13. Hayat boyu öğrenme, eğitim ve kendini geliştirme amacıyla örgüt eğitimler sunmalıdır. Çalışanlara sürekli yeni bilgi ve beceriler kazandırılmalıdır.
14. Yönetim tüm çalışanların yukarıdaki ilkelerde belirtilen anlayışı iş ortamında uygulamasını sağlamalıdır. 

Deming döngüsü ‘planla, yap, kontrol et ve eyleme geç’ adımlarından oluşmaktadır. Bir döngünün tamamlanması, yeni bir döngünün başlamasına yol açmaktadır.

Feigenbaum kaliteyle ilgili tartışmalara iki yeni yönden katkıda bulunmuştur. Bunlardan birincisi kalite örgütte en tepe yöneticiden en alt kademedeki vasıfsız çalışana kadar tüm çalışanların sorumluluğundadır. Kalite sadece üretim departmanı tarafından üretilmez, pazarlama, araştırma-geliştirme, finans, satın alma ve diğer tüm departmanlar tarafından üretilir. ikinci olarak Feigenbaum düşük kalitede iş yapmanın maliyetleri yönetilecekse bunların sınıflandırılması gerektiğini belirtmiştir. Kalite geliştirme programıyla kontrol maliyetleri ve kontrol uygulamada başarısızlığın maliyetleri en düşük düzeye çekilmelidir. 

Philip Bayard Crosby ‘sıfır hata’ ve ilk seferde işi doğru yap’ ilkeleriyle tanınan düşünürdür. Crosby ‘ilk seferde işi doğru yap’ ilkesinin bir işletmenin tek performans standardı olduğunu öne sürmüş ve bunun dışında kabul edilebilir kalite düzeylerinin yeterli olmayacağını belirtmiştir

Düşüncelerini Juran ve Deming’in görüşleri üzerine inşa eden Ishikawa Japon kalite anlayışının gelişmesine önemli katkılarda bulunmuştur. Ishikawa dört önemli katkısıyla
bilinmektedir: kalite çemberleri, sürekli eğitim, ‘Ishikawa diyagramı’ diye bilinen kalite aracı ve kalite zinciri. 

EFQM Mükemmellik Modeli Avrupa Kalite Yönetim Vakfı (European Foundation for Quality Management) tarafından sanayici ve akademisyenlerden oluşan bir grup ile geliştirilerek 1991 yılında tüm dünyaya duyurulmuş olan bir yönetim modelidir. Model; kamu, özel ve sivil toplum kuruluşlarının, mükemmellik kavram ve ölçütlerini dikkate alarak kendi değerlendirmelerini yapmalarına, güçlü ve iyileştirmeye açık yönlerini tespit etmelerine ve sürekli gelişim yaklaşımıyla gelişim planlarını hazırlamalarına yardımcı olmak için geliştirilmiştir.

Bu model geniş, genel ve yönlendiricilikten uzak bir çerçeveden oluşmakta olup üç şekilde uygulanabilir. Birincisi, örgütün kalite politikası için bir başvuru çerçevesi olarak
görülebilir. İkincisi, bu model örgütün kalite yönetiminin güçlü ve zayıf yönlerini belirlemek için kendi kendine kullanabileceği bir değerlendirme aracıdır. Üçüncüsü, örgütler bu modeli Avrupa Kalite Ödülüne başvuru yapmak için kullanabilir.

EFQM modeli 5 kolaylaştırıcı ölçütten (örgütsel alandan) ve 4 sonuç ölçütünden (sonuç alanından) meydana gelmektedir. e liderlik, politika ve strateji, insan kaynakları, kaynaklar ve süreç kontrolü kolaylaştırıcı ölçütlerdir. Çalışanlar (doktorlar, hemşireler vb.), tüketiciler (hastalar), toplum ve sonuçlar (klinik çıktılar ve maliyetler) sonuç ölçütleridir. 

5 ayrı standart mevcuttur:
• ISO 9000: Kaliteyi tanımlar ve rehber ilkeler sunarak örgütün hedefleyebileceği bir dizi kalite standardı getirir.
• ISO 9001: Ürün tasarlayan ve üreten örgütler tarafından kullanılan standarttır. En kapsamlı standarttır ve başlangıç ürün tasarımı ve ürün geliştirmeden nihai ürünleri test etmeye kadar TKY’nin bütün alanlarına ilişkin ölçütler içerir.
• ISO 9002: Standart ürünler üreten ve tasarımda daha az yer edinen örgütler tarafından kullanılır. Gerçek sürece ve kalitenin nasıl belgelendirilebileceğine odaklanır.
• ISO 9003: Nihai ürünün incelenmesi ve test süreçlerine yönelik ölçütler içerir.
• ISO 9004: Genel kalite yönetimine ve bununla ilişkili sistemlere yönelik bir rehberdir. Faaliyetlerin nasıl geliştirileceğini ve kalitenin nasıl sürdürülebileceğini ortaya
koyar.

ISO 9000 ve 9004 kalite yönetim sistemleri oluşturmak için örgütte kullanılacak rehberlerdir. ISO 9001, 9002 ve 9003 ise sertifika alabilmek için kalite yönetim sisteminin neleri başarması gerektiğini gösterir.

Örgütte kontroller yapan bağımsız üçüncü taraflarca standartlar yönünden incelemeler yapılır. Bu bağımsız tarafların başlıca görevleri şunlardır;
• Örgütün yüksek kaliteye ulaşmak için ne yapacağını belirleyip belirlemediğini, süreçleri, işlemleri ve incelemeleri tarif edip etmediğini kontrol etmek,
• Örgütün belirlenen şekillerde işi gerçekten yapıp yapmadığını kontrol etmek,
• Örgütün denetimler yaparak ve kayıtlar tutarak işin uygun şekilde yapıldığını ispat edip etmediğini kontrol etmek. 

Toplam kalite yönetiminde kullanılan araçlar;

Kalite Çemberleri

Kontrol Listeleri (Formları)

Pareto Diyagramı

Balık Kılçığı Diyagramı

Histogram

Serpilme (Saçılma/Dağılım) Diyagramları

Akış Şeması

Kontrol Çizelgeleri

Örgütsel Kıyaslama (Benchmarking)

Altı Sigma Yaklaşımıdır.

Kaizen takımları olarak da bilinen kalite çemberleri çalışanların işle ilgili fikirler üretmesini ve bunları uygulamaya aktarmasını amaçlar. Burada önemli olan önerilerin kalitesi veya değeri değil, çalışanların katılımı ve önerilerin uygulamaya geçirilme oranıdır. Kalite çemberleri benzer işi yapan çalışanların gönüllü olarak, düzenli biçimde,
normal çalışma zamanları içerisinde üstlerinin liderliğinde toplandığı, işle ilgili sorunları tanımlamak, analiz etmek ve yönetime sunmak üzere çözümler geliştirdiği
bir gruptur.  Kalite çemberinin yapısı incelendiğinde dört öğeden oluştuğu görülür: Üyeler, liderler, kolaylaştırıcılar (koordinatörler) ve yönetim.

Üyeler bu örgütün temel ögesidir, problem çözme yaklaşım ve teknikleri konusunda eğitilmiştir ve böylece işle ilgili sorunları belirleme ve çözme becerilerine sahiptir. Liderler genelde üyelerin ilk kademe amirleridir. Liderler kalite çemberlerine liderlik etme konusunda eğitilmiştir ve başarı sorumluluğunu üstlenirler. Kolaylaştırıcılar (koordinatörler) kalite çemberinin ve sürekli gelişme programlarının yöneticileridir. Toplantıları koordine ederler, liderleri ve üyeleri yetiştirirler, enerji aşılarlar ve çemberler ile örgüt arasında bağlantı kurarlar. Yönetim ise kalite çemberlerine destek vermekten sorumludur. 

Pareto diyagramı, 1848-1923 yılları arasında yaşamış olan ünlü İtalyan sosyolog ve ekonomist Vilfredo Pareto’nun 80/20 kuralından alınmıştır. Pareto’nun görüşleri kalite
sorunlarına uyarlanmıştır. Kaliteyle ilgili kusurların % 80’inin nedenlerin yalnızca % 20’sinden kaynaklandığı, bu yüzden nedenlerin % 20’sini en aza indirerek, sorunların % 80’inin ortadan kaldırılabileceği düşüncesi temel alınmaktadır. Pareto diyagramı hata türlerinin, kaynaklarının vb. hem nispi hem de mutlak dağılımının grafik yoluyla gösterimidir.

Sebep-Sonuç Diyagramı veya Ishikawa Diyagramı adlarıyla da bilinen bu araç ilk kez Kaoru Ishikawa tarafından geliştirilmiştir. Kalite hatalarının ve sorunların sebeplerini ortaya çıkarmada kullanılmaktadır. Önce bir sorun tanımlanır, sonra bunun en önemli sebepleri belirlenmeye çalışılır. Pek çok sebep insanlar, malzemeler, yönetim, kullanılan yöntemler, araç-gereç ve çevreye dayanmaktadır. Ele alınan soruna ilişkin veriler analiz edilerek temel sebepler ortaya konulur. Daha sonra her bir sebebin arkasında yatan alt sebepler belirlenmeye çalışılır. Ortaya çıkan diyagram balık kılçığını andırdığı için bu ad verilmiştir. Veri analizi tamamlandıktan ve en önemli sebepler belirlendikten sonra kalite planlama başlayabilir.

Örgütsel kıyaslama bir işletmenin içsel uygulamalarını, prosedürlerini veya yöntemlerini bulunduğu sektörden veya sektör dışından en başarılı işletmelerle karşılaştırması, model aldığı bu işletmenin uygulama, prosedür veya yöntemlerini öğrenip, bunları kendi bünyesine uyarlamaya çalışmasıdır.

Müşteri memnuniyeti yönünden yapılacak bir kıyaslama çalışmasında aşağıdaki unsurların ayrıntılı olarak incelenmesi gerekmektedir:

mal ya da hizmetin kalitesi ve tutarlılığı, doğru ve zamanında teslim, beklentileri cevaplama veya yeni ürün geliştirme hızı, doğru faturalama.

Kıyaslamanın 5 temel adımı vardır. Bunlar;

• Planlama
• Veri toplama

• Verilerin analiz edilmesi
• Yaklaşımların benimsenmesi
• Performansı gözden geçirmedir.

Sigma bir süreçteki değişkenlik miktarını gösteren istatistiksel bir ölçüm birimidir ve sürecin ortalamasına ilişkin dağılımı gösterir. Artı veya eksi 6 sigma yeteneğine ulaşan bir sürecin bir milyonda sadece birkaç hata oranına sahip olması beklenir ki istatistiksel anlamda bu sıfır hataya yaklaşmaktadır. Bu yaklaşımda amaç istatistiksel araç ve tekniklerin titiz bir uygulaması yardımıyla örgütü daha ileri bir sigma yetkinliğine taşımaktır. Bir sürecin performansını artırmada altı sigma yaklaşımının uygulanması 5 temel aşamadan oluşmaktadır: tanımla, ölç, analiz et, geliştir ve kontrol et. Bu adımlar bir atılım stratejisi sağlamakta, hataların kaynaklarını ve bunları ortadan kaldırma yollarını belirlemek için titiz veri toplama ve istatistiksel analizler yapmayı içeren katı disiplinli yöntemlere dayanmaktadır. 

Tanımlama aşamasında müşteri istek ve beklentileri tanımlanır ve projenin sınırları çizilir. Ayrıca iş akışı haritalandırılarak süreç tanımlanır. Başka bir ifadeyle, girdiler, çıktılar, kontroller ve kaynaklar tanımlanır. Ölçüm aşamasında müşteri beklentilerini karşılamak için süreç ölçülür, veri toplama planı hazırlanır, sorunları ve yetersizlikleri belirlemek için veri toplanır ve karşılaştırılır. Kısa ve uzun dönemde süreç yetkinliği, yani sigma değeri hesaplanır. Analiz aşamasında hata kaynakları ve değişkenlik sebepleri incelenir, süreçteki değişkenlikler belirlenir ve gelecekte sağlanabilecek iyileştirmeler için fırsatlar öncelik sırasına dizilir. Geliştirme aşamasında değişkenlikleri
ortadan kaldırmak ve bunların tekrar oluşmasını önlemek için çözümler üretilir ve süreç geliştirilir. Bu aşamada yaratıcı alternatifler belirlenir ve geliştirilen plan uygulamaya konulur. Kontrol aşamasında müşterilerin beklentilerini karşılamak için süreç değişkenlikleri kontrol edilir. Geliştirilmiş süreci izlemek ve kontrol etmek için bir strateji geliştirilir. Bu aşamada ISO 9000 standartlarından yararlanılabilir ve istatistiksel kalite kontrol teknikleri kullanılarak performans standartları oluşturulur. Sistem ve süreçlerin iyileştirilmesi uygulamaya geçirilir.

Profesyonel model ile TKY modeli arasında önemli farklar vardır. Profesyonel model bireysel sorumlulukları vurgulamakta, mesleki liderliğe, özerkliğe ve yönetsel yetki anlayışına dayanmaktadır. TKY ise ortaklaşa sorumlulukları vurgulamakta, takım ruhunu teşvik etmektedir. Ayrıca TKY yönetsel liderlik ve hesap verebilirlik anlayışını benimsemekte, tüm çalışanların katılımını hedeflemektedir. Profesyonel modelde amaçlarla ilgili beklentiler işleyişe yön verirken, TKY’de performans ve süreç beklentileri işleyişe yön vermektedir. Profesyonel modelde katı bir planlama anlayışı varken TKY’de esnek ve değişen şartlara uyum sağlayabilen bir planlama anlayışı benimsenmektedir. Profesyonel model şikâyetleri cevaplamaya odaklanırken TKY örgütsel kıyaslama yoluyla faaliyetleri geliştirmeye odaklanır. Profesyonel modelde geçmişe bakarak, yani ortaya çıkmış sonuçlara odaklanarak performans değerlendirilirken TKY’de işlem ve faaliyetler sürerken, yani eş zamanlı performans değerleme ve kontrol faaliyeti yürütülür. 

Sağlık hizmetlerinde kalite aşağıdaki boyutlarla ölçülmektedir;
• Hasta açısından kalite, hizmetin hastalara beklentilerinin karşılığını verip vermediğini ifade etmektedir.
• Profesyonel kalite, hizmetin hastaların beklentilerini karşılayıp karşılamadığı konusunda sağlık uzmanlarının görüşünü ifade etmektedir. Profesyonel kalite sonuç ölçütlerinden biridir. Hastaların beklentilerini karşılamak için gerekli görülen prosedürleri personelin doğru şekilde seçmesi ve uygulamasıyla, bir anlamda süreçlerle ilgilidir.
• Yönetim kalitesi ise hizmet alanların beklentilerini en etkin ve verimli şekilde karşılamak için kaynakların ziyan edilmeden,
sınırlar dâhilinde ve daha üst otoritelerin yönlendirmeleri doğrultusunda kullanılmasını ifade eder. 

TKY anlayışı temelinde sağlık sektöründe başarılı yönetimi temsil eden dört unsur vardır:

1. Klinik çalışanlarını ve yöneticileri süreci analiz etmek ve geliştirmek için güçlendirmek,
2. Müşteri tercihlerinin kalitenin birincil belirleyicileri olduğunu anlamak ve müşteri teriminin hem hastaları hem de süreçteki diğer birimleri kapsadığını bilmek,
3. Geleneksel bölümsel ve mesleki zincirin ötesine geçen çok disiplinli (multidisipliner) bir yaklaşım geliştirmek,
4. Süreçleri analiz etmek ve değişimler gerçekleştirmek amacıyla akılcı ve veri tabanlı bir işbirliği için çalışanları motive etmek.