SAĞLIK EKONOMİSİ

Kişi başı yapılan sağlık harcaması da ülkelerin gelir düzeyine göre farklılık göstermektedir. Ülkelerin gelir düzeyi yükseldikçe kişi başı toplam sağlık harcaması ve bunun kamu kaynakları ile gerçekleştirilen kısmı artmaktadır. Bu da, gelir düzeyi yüksek olan ülkelerde özel sigorta ve cepten ödemelere daha az bel bağlanıldığını göstermektedir.

Sağlığa millî gelirinden en fazla pay ayıran ülke %17 ile ABD’dir. Türkiye ise %5,4 ile üye ülkeler arasında sağlığa en az pay ayıran ülke konumundadır. Bu tür karşılaştırmalar, ülkelerin sağlık harcamaları konusunda fikir vermekle birlikte yanıltıcı olabilir. Çünkü ülkelerin sağlık sistemine ayırdığı mali kaynağın boyutu, sadece ülkenin millî geli- rinden etkilenmez. Ülkelerin demografik yapısı (yaşlı nüfus yüzdesi), hastalık yapısı (kronik hastalıkların boyutu), hizmet sunum organizasyonu, sağlık hizmetlerini satın almada kullandıkları yöntemler de bu payın boyutunu etkileyen faktörlerdir. Örneğin, gelir düzeyi, demografik yapısı ve hastalık yapısı açısından benzer durumdaki iki ülkeden birinde sağlık harcamasının daha düşük olması, daha uygun hizmet satın alma yöntemlerinin kullanılmasından kaynaklanıyor olabilir.

Sağlık sigortası sadece kişilerin davranışlarını yani talep cephesini etkilemez, arz cephesini de etkiler. Bir hastasının sağlık sigortasına sahip olmaması ve gelir düzeyinin düşük olması durumunda hekimin isteyeceği tetkikler ve uygulayacağı tedaviyle ilgili kararları değişebilir. Bu kararlar hastanın belki de daha düşük kaliteli hizmet almasına sebep olabilir. Hastanın sağlık sigortasına sahip olması ve hatta cepten ödeme yapma yükümlülüğünün olmaması durumunda ise hekim gereksiz teşhis ve tedavi yöntemlerine başvurabilir. Sağlık sigortası hem talep edenlerin hem de arz edenlerin davranışlarını etkileyerek esas itibariyle kıt kaynakların kullanımını etkiler. Bu sebeple sağlık sigortası sağlık ekonomisindeki önemli konulardan biridir.

Finansmanda hakkaniyet, yoksul kişilerin zengin kişilere göre gelirlerinden sağlığa ayırdığı payın daha fazla olması demektir. Bir başka ifadeyle kişiler sağlık hizmeti ihtiyaçları nispetinde değil, gelirleri nispetinde sağlık hizmetlerine mali kaynak sağladığında finansmanda hakkaniyet sağlanmış olacaktır. Aksi durum, zengin kişilerin yoksul kişilere göre sağlık harcamalarının yaratacağı riski daha az üstleneceği, dolayısıyla risk paylaşımının tersine döneceği anlamına gelmektedir. Hem sağlık hizmetlerine erişim ve kullanımda hem de finansmanda hakkaniyetin sağlanması önemlidir. Aksi hâlde, yoksul kişiler sağlık hizmetlerini alamayabilecek veya gelirlerinden daha fazla payı sağlığa ayırmak zorunda kalabilecek ve bundan dolayı sağlık hizmetleri ile diğer zorunlu ihtiyaçları arasında sağlık hizmetleri aleyhine bir tercih yapmak zorunda kalabilecektir. Bu iki durum, yoksul kişilerin zaten daha kötü olan sağlık düzeyinin daha da kötüleşmesine, çalışamamasına ve buna bağlı gelir kaybına, dolayısıyla ihtiyaç duyduğu sağlık hizmetlerini alamamasına ve yoksullaşmasına yol açabilir.

Sağlık hizmetleri için gerekli mali kaynak çeşitli yöntemlerle toplanmaktadır. Bu yöntemler vergiler, sos- yal sağlık sigortası, genel sağlık sigortası, özel sağlık sigortası ve cepten ödemelerdir. Cepten ödemeler dışında bu yöntemlerin tamamında ön ödeme vardır. Her birinin kendilerine has avantaj ve dezavantajları bulunduğu için, dünya uygulamaları bu yöntemlerin çoğunlukla birarada kullanıldığını göstermektedir. Sağlık hizmetleri finansmanında hangi yönteme daha fazla ağırlık gerektiği konusuna karar vermek için hangisinin hakkaniyet, risk paylaşımı ve ekonomik etkileri bağlamında etkilerinin daha olumlu olduğunu değerlendirmek gerekmektedir. Genel olarak, ön öde- me mekanizmalarının olduğu yöntemler bu üç kriter itibariyle cepten ödemelere göre daha avantajlıdır. Dolayısıyla, sağlık hizmetleri için mali kaynak öncelikle vergiler, sosyal sağlık sigortası, genel sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası aracılığıyla toplanmalıdır.

Sosyal sağlık sigortası, 1883 yılında Almanya’da Bismarck tarafından geliştirilmiştir. Bu sebeple Bismarck Modeli olarak da bilinir. Bu yöntem, prim esasına dayalıdır. Prim öde- meleri şirketler ve çalışanları, kendi hesabına çalışanlar ve devlet tarafından yapılır. Şir- ketlerin ve çalışanlarının yaptıkları prim ödemeleri, çalışanın aldığı maaşın miktarına bağlıdır. Kendi hesabına çalışan kişilerin ödedikleri primler ise çoğunlukla tahmini gelir ya da sabit bir fiyat üzerinden belirlenir.

Özel sağlık sigortası uygulamaları ülkelere göre farklılık göstermektedir. Özel sağlık sigortası sağlık hizmetlerini finanse etmede beş farklı rol üstlenmektedir:

• Baskın (dominant)

• Zorunlu
• İkame edici
• Tamamlayıcı

• Destekleyici

İki ana grup ödeme yöntemi içinde yer alan spesifik ödeme yöntemleri şunlardır: Retrospektif ödeme yöntemleri:
• Hizmet başına ödeme
Prospektif ödeme yöntemleri:

• Kişi başına ödeme
• Gün başına ödeme
• Vaka başına ödeme
• Global bütçe
• Maaş
• Perfomansa dayalı ödeme

Global bütçede, bir yılda harcanacak toplam miktar önceden belirlenen bir tavan ile sınırlandırılır. Ödeme, tek kalemde yapılır. Geleneksel bütçe yönteminden farklı olarak, hizmet sunucu bu bütçeyi uygun gördüğü şekilde harcama esnekliğine sahiptir. Prensip olarak, global bütçe sunulan hizmetlerin maliyetinin tamamını kapsar. Zorunlu hâllerde, ilave bütçe tahsis edilebilir, bu özelliği sebebiyle esnek bütçe uygulaması olarak da adlandırılır.

Sağlık hizmetleri için gerekli mali kaynağın nerelerden toplanacağı, dolayısıyla sağlık harcamalarının yaratacağı finansal yükü kimin daha fazla üstleneceği, toplanan mali kaynağın nerede ve nasıl havuzlanacağı ve havuzlanan mali kaynağın hangi hizmetler için nasıl harcanacağı konuları, sağlık hizmetleri finansmanının odaklandığı ana konulardır.

Sağlık finansmanının birinci fonksiyonu, sağlık sisteminin işlevlerini yapabilmesi için gerekli mali kaynağın toplanmasıdır.  Mali kaynak, dört finansman kaynağından gelmektedir: 1) devlet, 2) hanehalkları, 3) firmalar ve 4) dış yardımlar

Ülkelerin gelir düzeyindeki farklılığın sağlığa ayrılan payda belirgin
farklar yarattığı görülmektedir.

Ülkelerin gelir düzeyi yükseldikçe kişi başı toplam sağlık harcaması ve bunun kamu kaynakları ile gerçekleştirilen kısmı artmaktadır. Bu da, gelir
düzeyi yüksek olan ülkelerde özel sigorta ve cepten ödemelere daha az bel bağlanıldığını göstermektedir.

Ön ödeme, kişilerin ya da hanehalklarının riskleri paylaşmak için kamu veya özel üçüncü taraf ödeyicilere gönüllü ya da zorunlu olarak yaptıkları ödemelerdir.

Sağlık hizmetleri finansmanı ile sağlık hizmetleri sunumu arasında yakın bir illişki vardır. Bu ilişki, sağlık hizmetleri üçgeni ile açıklanır. Üçüncü taraf, kendisine aktarılan kaynağı bir havuzda toplar ve toplanan kaynak ile ikinci taraftan sağlık hizmetlerini satın alır. Üçüncü taraf, kamu veya özel sağlık sigortası sağlayan kuruluşları içerir. Üçüncü tarafın önemi, farklı özellikteki kişilerin finansal riski paylaşmasını sağlamasıdır.

Katastrofik Sağlık Harcaması: Hanelerin gelirlerinden sağlık amaçlı yaptığı harcamalarının toplam gelirleri içindeki payının belirli bir yüzdeyi geçmesidir.

Toplanan vergiler aracılığıyla sağlık hizmetlerine mali kaynak sağlama yöntemi, II. Dünya Savaşı sonrası William Beveridge tarafından İngiltere’de geliştirilmiştir

Aralarında İngiltere, Kanada, Danimarka, Finlandiya, İrlanda, İsveç, İtalya, Norveç, Portekiz ve Yunanistan’ın bulunduğu çok sayıda ülke sağlık hizmetleri için gerekli mali kaynağı vergilerle toplamaktadır.

Vergilerle mali kaynak toplamanın pozitif yönleri:
• Sağlığa ayrılacak kaynak havuzu genişler.
• Sağlık harcaması yükü, bireyin gelirine (ödeme gücüne) göre dağılır. Az kazanan az, çok kazanan çok vergi ödeyerek sistemin finansmanına katkıda bulunur. Bireyin ödeme gücü, sistemin finansmanı için kişisel katkısının belirlenmesine temel oluşturur, ancak sağlık hizmeti alma hakkına temel oluşturmaz. Bir başka ifadeyle az vergi ödeyen kişiler sağlık hizmetinden az yararlanacak demek değildir.

Dünya Sağlık Örgütü 2015 Sağlık İstatistiklerine göre Toplam sağlık harcamalarının GSYİH içindeki payı gelişmiş, gelir düzeyi ülkelerde  daha yüksektir. Ülkelerin gelir düzeyindeki farklılığın sağlığa ayrılan payda belirgin farklar yarattığı görülmektedir. Gelir düzeyi yüksek ülkeler beklenilenin aksine, mali kaynağın büyük çoğunluğunu özel kaynaklardan değil, kamu kaynaklarından sağlamaktadır. Özel kaynaklarla sağlık hizmetlerini en fazla finanse eden ülkeler, düşük gelirli ülkelerdir. Ve yine bu grup ülkelerde cepten harcamalar özel harcamaların çok büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Dolayısıyla düşük gelirli ülkelerde sağlık hizmetleri temelde cepten ödemeler ile finanse edilmektedir. Cepten ödemelerin boyutu, özellikle yoksulluk ve informal sektörün yaygınlığı nedeniyle vergiler ve sosyal sigorta primleri aracılığı ile sağlık için yeterli mali kaynağın toplanamadığı gelişmekte olan ülkelerde çok daha yüksektir. Yine bu grup ülkeler, sağlık hizmetlerini finanse etmek için dış yardımları en fazla kullanan ülkelerdir. Doğru yanıt C seçeneğidir.