ORTOPEDİK REHABİLİTASYON

Türkiye’de 2004 yılında Serdaroğlu ve arkadaşlarının yapmış olduğu kapsamlı çalışmada SP prevelansının 1000 canlı doğumda 4,4 oranında olduğu bildirilmiştir. Türkiye’de bu oranın fazla olmasının nedenleri, akraba, evliliği, hamilelik döneminde geçirilen hastalıklar, bebeklerde görülen bulaşıcı ve ateşli hastalıkların fazla olması, bebek bakım şartları ve hizmetlerinin eksikliği, doğum şartlarının olumsuzluğu, beslenme yetersizliği, düşük sosyo-ekonomik ve kültürel düzey olarak belirtilmiştir.

Doğum sonrası nedenler:
• Travma (yüksekten düşme, araç içi kaza)
• Enfeksiyon (menenjit, ensefalit, sepsis,
apse)
• Beyin kanamaları
• Zehirlenmeler (karbonmonoksit zehirlenmesi)
• Tedavi edilemeyen sarılık
• Havale
• Şiddetli yenidoğan enfeksiyonu
• Boğulmalar (suda boğulma, yiyecek aspirasyonu)
• Çocuk istismarı (şiddet)

Diskinetik tip serebral palsi: Anormal hareketlerle karakterizedir ve tüm SP’li çocuların %2-15’ini oluşturur. Beyindeki daha derin merkezlerin (talamus ve beyincik gibi) hasar görmesi sonucu görülen klinik tablodur. Diskinetik tip SP’de hareket bozuklukları oldukça değişken, istemsiz ve kontrolsüzdür.

Tremor, istemsiz, karşılıklı zıt görev yapan kasların (agonist ve antagonist kaslar) ritmik kasıldığı, resiprokal hareket paternleridir. Sürekli görülebilir (istemli ve istemsiz hareketle birlikte).

SP’li çocuklarda motor bozukluklar dışında sıklıkla görülen problemler; işitme problemleri, görme problemleri, epilepsi, entelektüel problemler ve öğrenme güçlükleri, konuşma ve dil problemleri, algı problemleri, genel sağlık problemleri, beslenme güçlükleri, gasto-özofagal reflü, obezite, konstipasyon, kronik akciğer hastalıkları ve akciğer enfeksiyonları, diş problemleri, osteoporoz, emosyonel problemlerdir.

Doğum sonrası 3 aylıkken başını tutamayan, 6-8 ay civarında oturamayan ve 18 aylıkken yürüyemeyen çocukların SP açısından değerlendirilmesi önemlidir. Ayrıca zayıf emme, irritabilite, tiz sesli ağlama, asimetrik postür söz konusu ise bu bebeklerin mutlaka nörolojik açıdan detaylı değerlendirilmesi istenir.

Rehabilitasyon ekibinde; çocuk nöroloğu, çocuk doktoru, fizyoterapist, ortopedist, konuşma terapisti, ergopterapist, sosyal hizmet uzmanı, psikolog, diyetisyen, hemşire ve aile önemli yer tutmaktadır. Bunun yanı sıra nörocerrah, gastroenterelog, diş hekimi, özel eğitimci, fizyolog da eşlik eden ikincil problemler doğrultusunda ekibe dahil olabilmektedir.

SP’li çocuklarda taşıma pozisyonları, çocuğun çevresini keşfedebilmesi, desteklenebilmesi, motor gelişimi ve kas tonusunun düzenlenebilmesi bakımından önemlidir.

Aşırı kasılmaları olan ve baş ve boynunu sürekli geriye atma eğiliminde olan çocuklarda hamak pozisyonu verilebilecek en uygun pozisyonlama örneğidir.

Bütün vücut tutulumu ile karakterize klinik tablodur. Gövde, alt ve üst ekstremiteler, baş ve boyun önemli derecede etkilenmiştir. Spastik tip SP’nin en ağır formudur. Genellikle, kuadriplejik SP’li çocuklar günlük yaşamlarında bağımlıdırlar ve çok az bir kısmı yürüyebilir. İstemli hareket oldukça azdır.

Serebral palsi (SP) yaşamın erken dönemlerinde, gelişmekte olan insan beyninde meydana gelen hasar sonucu görülen hareket ve postür bozukluklarıyla karakterize klinik tablodur.

Hastalık ilk olarak 1861 yılında İngiliz Ortopedist William Little tarafından tanımlanmıştır. Little ilk tanımlamasında “Cerebral Paresis” terimini kullanmış ve SP tıp literatüründe önemli bir yer almıştır. 19. yüzyılın sonlarında Sigmund Freud ve William Osler’da SP ve tedavisi konusunda önemli katkılar sağlamışlardır. Klinik tablo için kullanılacak terim konusunda uzun yıllar süren tartışmalar sonrasında Serebral Paralizi terimi ilk defa 1947 yılında Phelps tarafından kullanılmıştır.

Günümüzde, SP’nin en önemli nedenleri arasında erken doğumlar (prematüre doğum) ve düşük doğum ağırlığı yer almaktadır. 
Doğum öncesi nedenleri:
• Akrabalıktan kaynaklanan kalıtımsal hastalıklar
• Konjenital bozukluklar
• Büyüme geriliği
• Sosyo-ekonomik faktörler (düşük düzey)
• Hamilelik sırasında geçirilen enfeksiyonlar
(Rubella, herpes zoster, toksoplazma, sitomegalovirüs)

• Çoğul gebelikler
• Kan uyuşmazlığı
• Annenin ilk trimesterde radyasyona, teratojene
maruz kalması
• Zararlı madde alışkanlığı (alkol, sigara vb.)
• Çocuk düşürme denemeleri
• Annenin metabolik hastalıkları (diyabet,
hipo/hipertiroidi, gebelik toksemisi)
• Annede hipertansiyon (yüksek tansiyon)

SP’de sıklıkla kullanılan sınıflama görülen tonus bozukluğu ve tutulan ekstremiteye göre yapılan sınıflamadır.

1. Spastik tip (kas sertliği)
2. Diskinetik tip
3. Ataksik tip
4. Hipotonik tip
5. Mikst (karma) tip

Hipertonik tip, serebral palsi tiplerinden biri değildir.

Spastik tip serebral palsi: Kas sertliği ile karakterizedir. Spastik tip, tüm SP tiplerinin %75’ini (%77-93) oluşturur. Spastisite, kasın pasif harekete karşı gösterdiği direnç olarak tanımlanır ve üst motor nöron lezyonlarında karşılaşılan klinik bir bulgudur.

Mikst (karma) tip: Spastisite, atetoid ve distonik hareketlerin birlikte görüldüğü klinik tablodur. SP’nin en ağır formlarından birisidir. Spastik-atetoid (spastik-diskinetik form) tip en sık karşılaşılan türüdür.

Monoplejik Tip SP: Tek bir ekstremitenin etkilendiği klinik SP tablosudur. Fakat tek ekstremite tutulumu oldukça nadir olup, dikkatli bir inceleme yapılarak karşı taraf ekstremitelerin de etkilenimi değerlendirilmelidir.

Serebral palsi primer olarak, postür ve hareket bozuklukları ile karakterize bir klinik tablo olarak bilindiğinden ona eşlik eden bazı problemler kolaylıkla gözden kaçabilir. SP’li çocuklarda motor bozukluklar dışında spesifik sağlık problemleri de gelişebilmektedir. SP’li çocuklarda motor bozukluklar dışında sıklıkla görülen problemler; işitme problemleri, görme problemleri, epilepsi, entelektüel problemler ve öğrenme güçlükleri, konuşma ve dil problemleri, algı problemleri, genel sağlık problemleri, beslenme güçlükleri, gasto-özofagal reflü, obezite, konstipasyon, kronik akciğer hastalıkları ve akciğer enfeksiyonları, diş problemleri, osteoporoz, emosyonel problemlerdir. 

Diyare ishale verilen bir diğer isimdir.  İshal, gün içinde genellikle normalden daha sık sayıda, gevşek ve sulu dışkının çıkarıldığı bağırsak hareketleridir. SP'ye eşlik eden problemlerden biri değildir. Doru seçenek (C)dir.

SP’li çocuklarda rehabilitasyon uygulamaları, çocuğun ihtiyacı ve klinik etkilenimi doğrultusunda düzenlenir. SP’li çocuklarda ihtiyaç duyulan tedavi programları:
• Medikal tedavi,
• Fizyoterapi ve rehabilitasyon,
• Psikolojik tedavi,
• Özel eğitim,
• İş-uğraşı tedavisi,
• Ortez uygulamaları,
• Ortopedik tedavilerdir. Doğru seçenek (E)dir.

Paraplejik Tip SP:
İki alt ekstremite tutulumu ile karakterizedir. Nadiren görülür. Çünkü SP’de üst ekstremite etkileniminin olmadığı klinik tablo oldukça enderdir.