İş Sağlığı Konusunda Epidemiyolojik Araştırma Yöntemleri

Epidemiyoloji, sağlık durumu ile hastalık, sakatlık, yaralanmaya yol açan durumlar ve ölümlerin, toplum içinde ya da insanlar arasında varlığını, yaygınlığını, dağılım özelliklerini, nedenlerini, korunma ve tedavi yöntemlerini ve bunların sonuçları ile hastalıkları teşhis etmek amacıyla kullanılan tanı araçlarının geçerlilik ve güvenilirliğini inceleyen yöntem bilimidir.

Epidemiyoloji bilimi;

• Sağlık, hastalık ya da bunlara ilgili sorunları inceler.
• Bu sorunların toplum içindeki varlığını anlamaya çalışır.
• Var olan sorunların yaygınlığını ve dağılım özelliklerini açıklar.
• Sorunların nedenselliklerini irdeler.
• Sağlık sorunlarına yönelik korunma ve tedavi yöntemleri geliştirir.
• Geliştirilen yöntemlerin etkinliklerini izler.
• Tanı koymak amacıyla kullandığı yöntemlerin geçerliliğini araştırır.

Morris’e göre epidemiyolojinin kullanım alanları:

Sağlık sorunlarının tarihsel değişiminin izlenmesi

Toplumsal sağlık sorunlarına tanı konulması

Hastalıkların klinik tablolarının belirlenmesi

Bireylerin sağlık risklerinin saptanması

Sendromların tanımlanması

Nedensellik araştırılması

Operasyonel araştırmalar (Sağlık müdahalelerinin çıktılarının izlenmesi)

Tanımlayıcı araştırmalar;

1. Toplumdaki risk gruplarının saptanarak sağlık hizmetlerinin planlanmasında,
2. Sağlık hizmeti sunumunda önceliklerin saptanmasında,
3. Analitik çalışmalar için hipotez kaynağı olabilecek bilgilerin elde edilmesinde önemli yer tutmaktadır.

Araştırmada incelenen faktörler araştırmacının kontrolü altında değildir. Araştırmacı tarafından müdahale edilemez ve değiştirilemez.

İncelenen faktör ışındaki değişkenler sabit tutulamaz. Randomizasyon sınırlı olarak kullanılabilir.

Neden sonuç ilişkisi tam olarak saptanamayabilir ya da araştırma yöntemine göre farklı düzeylerde olabilir.

Neden için kanıtlar tam olarak kesin değildir. Bağımlı ve bağımsız değişkenler arasında tespit edilen ilişki nedensel olmayabilir. Dikkatli araştırılması gerekir.

Gözlemsel çalışmalar, olayların içinde bulundukları ortamlarda olduğundan gerçek hayata daha fazla oranda uyarlar.

Yaşanılan olayın tekrarı mümkün değildir. Her olay kendisine özgüdür, aynı koşullar bir daha sağlanamaz. 

Araştırmada incelenen faktörler araştırıcının kontrolü altındadır ve istenildiği zaman değiştirilebilir.

İncelenen faktör dışındaki tüm değişkenler sabit tutulabilir ya da katılanlar veya yöntemler deney ve kontrol gruplarına ayrılabilir. Buna randomizasyon denir.

Neden sonuç ilişkisi gözlemsel çalışmalara göre daha doğru saptanabilir. Özellikle randomize kontrollü deneyler kanıt hiyerarşisinin en üst sırasında bulunmaktadır.

Araştırılan faktörler dışındaki bağımsız faktörler sabit tutulabildiğinden nedensellik ilişkisi daha açık bir şekilde izlenir.

Deney ortamı gerçek hayata uymaz. Bu yüzden sonuçların genellemesinde dikkatli olunmalıdır. Bazen doğal denilebilecek deney koşulları izlenirse önemli sonuçlar elde edilir. 1945 sonrası Japonya’da atom bombası sonrasında radyasyon etkileri izlem sonuçlarında açık bir şekilde izlenebilmiştir.

Deneysel koşullar laboratuvar ortamlarında istenildiği kadar tekrar edilebilir. Doğal koşullarda bu mümkün değildir. 

Ekolojik (korelasyon) araştırmalar hipotez oluşturulmasında yarar sağlamaktadır. Analiz üniteleri daha çok insan gruplarıdır. Örneğin bir bölgedeki hastalığa özel mortalite hızı ve hastalıkla ilgili ilacın kullanım hızı arasındaki ilişki. Ekolojik araştırmalar, aynı zaman diliminde, farklı yerlerdeki toplumları karşılaştırmak veya aynı yerde bulunan aynı toplumu farklı zamanlarda karşılaştırmak suretiyle de yapılabilir. Yürütülmesi kolaydır ancak yorumlanması zordur. Genellikle farklı amaçlar doğrultusunda toplanmış verilere dayanmaktadır.

Kesitsel araştırmalarda risk altındaki toplumda veya buradan seçilen bir örnekte herhangi bir hastalığın ya da olayın bir zaman kesitindeki bulunma sıklığı yani prevalansı belirlenir. Kesitsel çalışmalarda toplumu temsil eden bir örneklem seçilir. Uygun örneklem büyüklüğü ve yöntemi ile seçilen grupta hastalığın sıklığı incelenir ve prevalans olarak adlandırılır. Kontrol grubu seçilmez. Ancak gerektiğinde kontrol grubu örneklemin içinden seçilebilir.

Toplumdan seçilen örneklemde risk faktörlerine maruz kalmış ve kalmamış olanlardan hastalığa yakalananlar ve yakalanmayanlar birbirleri ile karşılaştırılır. Yani burada risk faktörü pozitif olanların hastalık prevalansı, risk faktörü negatif olanların hastalık prevalansları ile karşılaştırılır. Veri kaynağı olarak sağlık kayıtları, anketler, fizik muayene ve laboratuvar sonuçlarını içeren formlar kullanılabilir.

Prevalans, kesitsel çalışmalarda elde edilen bir ölçüttür. Bir hastalığın risk altındaki bir nüfustaki sıklığını göstermektedir. Genelde 100 (Yüzde) ya da 1000’de (1000) olarak ifade edilir. Belirli bir zaman dilimini göstermesi bakımında nokta ya da bir süreci göstermesi bakımından süre prevalans hızı hesaplanabilir. Prevalans bir toplumdaki bir zaman dilimindeki toplam hasta sayısını gösterir. Bu nedenle bazı değişkenlerden etkilenir.

Prevelansı azaltan faktörler:

Kısa hastalık süresi

Hastalığın mortalite hızının yüksek olması

Yeni vakalarda azalma (düşük insidans)

Sağlıklı insanların iç göçü

Vakaların dış göçü

İyileşme oranlarının yüksek olması

Prevelansı artıran faktörler:

Uzun hastalık süresi

Hastalığın mortalite hızının düşük olması

Yeni vakalarda artış (yüksek insidans)

Sağlıklı insanların dış göçü

Vakaların iç göçü

İyileştirilmiş tanı olanakları

Prospektif çalışmalar daha değerli olmakla birlikte daha zor çalışmalardır. Çünkü en az hastalığın inkübasyon periyodu kadar izlem gerekmektedir. Bu aynı zamanda güçlü altyapı, personel ve para gerektirmektedir. Kurumsal araştırma merkezi ya da üniversitelerin olmadığı bölgelerde planlanması kolay değildir. Bunun yanında izlenmesi planlanan toplumun özellikleri de önemlidir. Nüfusun değişken özelliklere sahip olduğu hareketli toplumları ileriye doğru izlemeniz çok da mümkün değildir. Bu nedenle, kohort çalışmaları inkübasyon periyodunun kısa olduğu ve toplumda sık görülen hastalıkların nedensel ilişkilerinin incelenmesi için daha uygundur.

Retrospektif kohort çalışması diğerine göre daha kolay görünmekle birlikte, güçlü sağlık sisteminin olmadığı ve veri kayıt sisteminin yetersiz olduğu durumlarda uygulanması mümkün değildir. Burada izlem kayıtlar üzerinden yapılır. Daha kısa sürer ancak veri kayıplarının olduğu durumlarda sonuçların hata payı yüksek olacaktır.

Rölatif risk: Neden-sonuç ilişkisinin boyutunu, yönünü ve gücünü göstermektedir. Eğer 1’e eşitse etiyolojide rolü olduğu düşünülen etken ile hastalık arasında ilişki yok demektir. Çünkü iki grup arasındaki insidanslar birbirine eşittir. Rölatif risk değeri 1’in üzerinde olduğunda değeri ne kadar yüksekse etken ve hastalık arasındaki ilişki o ölçüde nedensel olarak yorumlanabilir. Ancak bunun için başka kanıtlara da ihtiyaç duyulmaktadır. Rölatif risk değeri 1’in altında olduğu durumlarda risk faktörü yerine koruyucu faktör olarak yorumlanabilir.

Müdahale araştırmalarının amaçlarına göre tipleri:

Primer korunma önlemlerine yönelik müdahale araştırmaları (Preventive trials-Prophlactic trials)

Klinik deneyler (Clinical trials-Theurapeutic trials)

Sağlık hizmet araştırmaları (Medical care intervention studies)

Primer korunma önlemlerine yönelik müdahale araştırmaları (Preventive trials-Prophlactic trials): Primer, sekonder ve tersiyer korunma yöntemlerinin etkinliğini ölçmek amacıyla yapılan çalışmalardır. Primer korunma önlemlerine yönelik olanlarına ‘koruyucu önlemlere yönelik deneyler’ adı verilir.

Klinik deneyler (Clinical trials-Theurapeutic trials): Genellikle sekonder ve tersiyer koruyucu önlemlere yönelik çalışmalar bu gruba girer. Tedavi ve kontrol gruplarında tedavi etkinliği karşılaştırılır.

Sağlık hizmet araştırmaları (Medical care intervention studies): Bir toplumda herhangi bir sağlık sorununu çözmek için sunulacak hizmetin etkinliğini saptamak üzere planlanan ve uygulanan araştırmalardır.

Rölatif etkinlik: Müdahalenin etkinliğini gösterir. Kontrol grubundaki hastalığın insidansının müdahale grubuna oranlanmasıyla elde edilir. Eğer müdahale etkin değilse oran 1 olacaktır ya da kontrol grubunda daha düşük olduğunda 1’den küçük olacaktır. Ancak müdahale ne kadar etkin ise o kadar 1’den büyük olur. Bu ölçüt mortalite ve komplikasyon insidansları üzerinden de hesaplanabilmektedir.

Mesleki epidemiyoloji uygulamaları:

• Farklı iş kategorilerinde hastalıkların ortaya çıkmasını tanımlamak için gözlem yapma ve böylece farkında olunmayan mesleki tehlikelerin erken uyarı sinyallerini yakalamak,
• Belirli etkenlerin maruziyet durumlarının yaratabileceği etkiler için varsayım oluşturmak ve test etmek,
• Popülasyon çalışmaları ile zamansal değişimleri izleyerek yapılan müdahalelerin etkinliğinin değerlendirilmesi çalışmalarını kapsamalıdır.

Epidemiyoloji iş sağlığı uygulamalarında aşağıda belirtilen amaçlarla kullanılabilir:

Çalışanların genel sağlık sorunlarının değerlendirilmesi

Normal değerlerin saptanması

Neden-sonuç ilişkileri konusunda hipotez geliştirilmesi ve araştırılması

Doz cevap ilişkisinin değerlendirilmesi

Sağlığı geliştirici faktörlerin tanımlanması

Koruyucu yöntemlerin değerlendirilmesi

İş yeri sağlık biriminin çalışmalarının değerlendirilmesi