Sağlık, Hastalık ve Toplum

Sağlık sosyolojisinin gelişimi, üç dönemde incelenebilir (Twaddle, 1992). Bu dönemler (a) tıpta sosyoloji, (b) tıp sosyolojisi ve (c) sağlık ve hastalık sosyolojiSİ dönemidir.

Tıpta sosyoloji (sociology in medicine) dönemi, sağlıkla ilgili sosyolojik çalışmaların 1960’lara kadar olan kısmını kapsar. Bu dönemde, tıbbın kendi paradigması ve ‘sağlığın ve hastalığın biyomedikal modeli’ baskındır. Sosyoloji, tıp yanlısıdır ve ikincil konumdadır. Bu dönemde yapılan sağlık sosyolojisi çalışmaları tıp kurumunu eleştirmemiş, sadece tıbbın sorun olarak gördüğü konuları çalışmış, toplumun diğer kesimleri tarafından sorun olarak görülen konuları ihmal etmiştir (White, 2002: 34).

Tıp sosyolojisi (sociology of medicine/medical sociology) dönemi, bu alanda 1960’lar ve 70’ler boyunca yapılan çalışmaları kapsayan dönemdir. Bu dönemde yapılan çalışmalarda tıp eleştirilmeye başlanmış; modern tıbbın meşruiyeti, tıp mesleğinin sınırları ve tıbbi örgütlerin işlev ve işleyişleri sosyolojik olarak sorgulanmış, sağlığa ve hastalığa ilişkin, tıbbi iktidarın görüşleri yerine, sıradan insanların yaklaşımlarına odaklanılmıştır.

Sağlık ve hastalık sosyolojisi (sociology of health and illness) dönemi, 1970’lerin sonlarından itibaren başlayan dönemdir. Bu dönemde yapılan çalışmalar eğitim, din, siyaset gibi diğer toplumsal kurumlara ve sağlıkla bu kurumların ilişkilerine odaklanarak önceki dönemin sınırlılıklarını aşmıştır. Sağlık ve hastalık sosyolojisi döneminde sosyologlar, genel olarak, sağlığa ve hastalığa ilişkin biyomedikal modeli sorgulamaya başlayarak sosyal modeli geliştirmiş, biyolojik zemin ile kişilerin sağlığa ve hastalığa ilişkin toplumsal deneyimleri arasında tek yönlü bir ilişki olmadığını göstermişlerdir (White, 2002:37).

20. yüzyılın ikinci yarısında, ölüme neden olan en önemli hastalıklar kanser, kalp, şeker gibi hastalıklar oldu. İnsanların en önemli ölüm nedenlerinin enfeksiyonlar ve akut hastalıklardan kalp hastalığı, kanser gibi kronik hastalıklara doğru dönüşmesi epidemiyolojik dönüşüm ya da epidemiyolojik eşik olarak bilinmektedir.

Sağlık ve hastalığın biyomedikal modeli, Batı tıbbında uzun zaman hakimiyetini korumuş olan bir paradigmadır. Bu model, tıbbi bilginin nesnel ve yansız olduğunu, zihnin ve bedenin birbirinden ayrı olduğunu ve bedenin makineler gibi tamir edilebilecek mekanik bir şey olduğunu varsayar. Hastalıkların, genellikle parazit, virüs, bakteri ya da gen gibi belirli ve tanımlanabilir aracılar yüzünden oluştuğunu ileri süren doktrini kabul eder ve hastalıklara neden olan sosyal, ekonomik, politik, psikolojik faktörleri görmezden gelir. Bu nedenle tıbbi sorunların ancak ilaçla veya makinelerle, yani teknolojik araçlarla çözülebileceğini savunur (Nettleton ve Gustafsson 2006:2).

Sosyal modelin özellikleri, kısaca şu şekilde özetlenebilir:

• Tıpta, içsel olan zihin-beden ikiliğine karşı çıkar, zihin ve beden birbirinden ayrı düşünülmemelidir.

• Fiziksel beden, bireyin bütününden bağımsız bir şekilde “onarılabilecek” bir makine değildir. Tıp, insanı bir bütün olarak ele almalıdır (Nettleton ve Gustafsson, 2006:2).

• Sağlık ve hastalık, sadece biyolojik değişimlerle ilişkili değildir. Daha geniş sosyal, ekonomik ve politik bağlam içerisinde biçimlendirilirler. Örneğin, toplumda güce ve kıt kaynaklara daha fazla sahip olanlar, olmayanlara oranla daha uzun yaşamakta ve daha az hastalanmaktadırlar. Bu nedenle, sağlığı ve hastalığı anlayabilmek için öncelikle, toplumdaki güç ilişkilerini ve toplumsal eşitsizlikleri kavramamız gerekir (Nettleton ve Gustafsson, 2006:3).

• Son olarak, tıbbi bilgi, hiçbir şekilde objektif olamaz; bilimsel bilgi de dahil olmak üzere, bütün bilgiler, içinde üretildikleri bağlama bağlıdır. 

Sağlığı etkileyen faktörlerden bazıları, toplumsal faktörlerdir. Sağlık sosyolojisi çerçevesinde, bu faktörlerin, sağlık üzerindeki etkisi ile ilgili yapılan çok sayıda çalışma, bireylerin sağlıklarının: yurttaşı oldukları ülkenin gelişmişlik düzeyinden, yönetim şekli ve sağlık politikasından, yaşadıkları alanın kentsel mi kırsal mı olduğundan, toplumsal sınıf­larından, toplumsal cinsiyetlerinden, ırkları ve etnik gruplarından, gelir düzeylerinden, çalışma koşullarından, eğitim düzeylerinden  ve sosyal statülerinden etkilendiğini ortaya koymaktadır (Gönç-Şavran, 2010:3).

Parsons, modern yaşamın yarattığı gerilimler yüzünden insanların toplumsal rollerinin sorumluluklarından kaçmak istediklerini ve bunun için de “hasta rolüne” büründüklerini belirtir, ama çok sayıda insanın bu role bürünmesi toplumun işleyişi açısından sakıncalıdır, bu nedenle tıp kimin bu role girip kimin giremeyeceğini kontrol etmelidir.

Marksist yaklaşım, sağlık bakımını ve tıbbı, kapitalizmin bir parçası olarak ve kapitalizmle ilişkisi üzerinden açıklar. Hastalıklar da tedaviler de kapitalist ekonomik sistemin ürünüdür. Marksist yaklaşıma göre tıp, kapitalist ekonominin bir parçasıdır ve tedavi açısından bir faydası olmasa da kâr amacıyla teknolojik gelişmeleri desteklemektedir. Bu yaklaşıma göre, tıbbi bilgi de kapitalist sistemin verdiği zararları doğal ve biyolojik göstererek, hastalıkların politik ve ekonomik nedenlerini gizleyen bir ideolojik araçtır.

Toplumsal inşacı yaklaşım, hastalıkların basit gerçekler olmadığını, toplumsal muhakemenin ve toplumsal pratiklerin sonucu olduğunu iddia eder. Bu yaklaşıma göre beden, bedene ilişkin tanımlara bağlıdır. Hastalıkların gerçekliği de sorunludur, örneğin RSI (Tekrarlanan Zorlama Yaralanması ve Tekrarlayan Gerilim Deformasyonu) hastalığı, işverenlere göre işçilerin zinde olmamasından ve yanlış durmalarından; sendikacılara göre çalışma koşullarının uygunsuzluğundan, işin kontrolünün işçide olmamasından ve işlerin ağırlığından kaynaklanan bir hastalıktır. Psikiyatrlara göre ise tazminat nevrozunun ve/veya histerik sendromların bir biçimidir (White 2002: 19). Yani RSI’nin hastalık olup olmadığı, hatta hastalık haline gelip gelmeyeceği biyolojik faktörlerin değil, toplumsal ilişkilerin sonucudur ve politik bir konudur (Tesh, 1988). Toplumsal inşacılık yaklaşımı içinde, çeşitli hastalıklar için benzer analizler yapılmıştır. Bu yaklaşıma göre, bilginin kendisi, inşa edilen bir şey olduğu için tıbbi inanç sistemi, diğer inanç sistemlerinden farklı değildir. İçerikleri de uygulamaları da kültürel ve toplumsaldır. Bu nedenle, söz konusu yaklaşıma göre, diğer iyileştirme sistemleri gibi modern tıbbın sağlamlığının da sorgulanmaksızın kabul edilmemesi, bir sosyal ve kültürel sistem olarak incelenmesi gerekmektedir (Comaroff, 1978:247).

Tıbbi kozmoloji, tıbbi bilginin üretilmesindeki toplumsal ilişkilere gömülü, toplumsal etkileşim biçimleridir. Beş tip tıbbi kozmoloji vardır (Gönç-Şavran, 2010:36-37).

Birinci kozmoloji, yatak yanı tıbbıdır. 1770’lerden 1800’lere kadar süren bu dönemde hasta, doktorun patronu konumundadır. 

İkinci kozmoloji, 1800’lerde hastanelerin doğuşuyla başlayan ve 1840’lara dek devam eden hastane tıbbıdır (hospital medicine) (Jewson 1976:235). Bu dönemde, hastanelerin doğuşuna bağlı olarak hasta doktora bağımlı hale gelmiş, doktorlar kendi tasarruf­larında bulunan fakir bir hasta kitlesine sahip olmuşlardır.

Üçüncü kozmoloji, laboratuvar tıbbı (laboratory medicine) dönemidir. Bu dönem, 1840’lardan 1870’lere kadar sürer. Bu dönemde tıbbi bilgiyi artık bilim insanları, yani ‘laboratuvardakiler’ kontrol etmektedir.

Dördüncü kozmoloji, 20. yüzyılda gelişen gözetim tıbbı (surveillance medicine) dönemidir. Bu dönemde nüfusun sağlıkla ilgili bilgileri, anket gibi tekniklerle toplanmaktadır

Son kozmoloji ise yeni bilgi ve iletişim teknolojilerinin algı ve yorumlarımızı değiştirdiği internet tıbbı (e-scaped medicine) kozmolojisidir (Nettleton, 2004). Tıbbi bilgiye artık internet üzerinden ulaşılması, bir yandan bilginin farklı biçim ve yorumları nedeniyle tıbba olan güveni azaltmakta, bir yandan da hastalarla doktorlar arasındaki ilişkinin niteliğini değiştirmektedir.

 Medikalizasyon (tıplaştırma), tıbbın önceden tıbbi sayılmayan alanlarını tıplaştırması ve önceden tıbbi olduğu düşünülmeyen konularda uzman olduğunu iddia ederek tıbbın kapsamını bu alanları da içine alacak şekilde genişletmesi olarak tanımlanabilir (Gönç-Şavran,2010:38). Medikalizasyon tezine göre tıp profesyonelleri, günlük yaşamın ya da toplumsal sorunların ‘normal’ olan yönlerini, tıbbi sorunlar olarak kavramsallaştırarak bunlara tıbbi ya da teknik çözümler önermeye eğilimlidirler (Nettleton 2006:26).

Bir toplumsal kontrol mekanizması olarak tıp, medikalizayon sayesinde normal davranışı kendi politik görüşleri doğrultusunda tanımlar ve teknolojik alandaki hakimiyeti sayesinde bireyleri kendi tanımladığı bu normlara uymaya zorlar.

Post-yapısalcılık yaklaşımına göre toplum yönetilen bir toplumdur. Bu toplum içinde, mesleki gruplar, yönetici devletin lehine insanları hasta, deli, suçlu, sapkın gibi çeşitli kategorilere sokarlar. Foucault’ya göre tıp, yönetici bürokratik devletin bir ürünüdür. Tıp, normal davranışın tanımlanması yetkisini kendi kontrolünde tutar ve ‘normale’ uyulması için insanları zorlamak amacıyla da modern akademik disiplinlerden doğan meslek gruplarını kullanır (White 2002:9).

Çok genel düzeyde, bütün feministlere göre ataerki, erkek bedenine rasyonellik, akıl, sağlık gibi değerli sayılan özellikleri atfederek onu yüceltir. Diğer taraf­tan hastalık, akılcı olmayan davranışlar ve kontrol eksikliği gibi özellikleri kadın bedenine atfederek onu, eksik bir beden olarak inşa eder. Sağlık ve hastalık sosyolojisi açısından feminist çalışmaların en önemli işlevleri, cinsiyet ve toplumsal cinsiyet arasındaki farkı ortaya koyarak kadın bedenini ikincil olarak inşa eden toplumsal süreci tanımlamak, eleştirmek ve sağlık alanında cinsiyete dayalı eşitsizlikleri analiz etmektir (Gönç-Şavran, 2010:50-51).

Neo-liberalizm, bir yandan özelleştirme, taşeron çalışma, atipik istihdam biçimleri ve iş güvencesinin azalması gibi mekanizmalarla, bir yandan da işsizlik nedeniyle kötü koşullarda yaşayıp çalışan göçmen işçilerin sayısını artırarak işçi sağlığını kötüleştirmektedir. Ayrıca, kâr amacını sağlığın önüne geçirerek, ziraat ve hayvancılığın ekolojiyi bozacak şekilde endüstrileşmesine neden olmakta, gıda güvenliğini azaltmaktadır. Bunun yanında IMF ve Dünya Bankası gibi kuruluşların, sağlık hizmetlerinin sunumu konusundaki dayatmaları ve sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi, çok sayıda insanın sağlık güvencesinden mahrum kalmasına ve sağlık hizmetlerine erişememesine neden olmaktadır (Shahmanesh, 2007:315-6).

Neo-liberal politikaların sağlığı bozucu etkilerine rağmen, neo-liberal paradigmada, hastalıklara bireylerin kendi davranışlarının neden olduğu savunulmakta ve hastalıklara neden olan toplumsal ve ekonomik nedenler göz ardı edilmektedir. Böylece, bireylerin kötü sağlıklarından kendilerini sorumlu tutmaları sağlanmaktadır. Bu nedenle, sağlığı tehdit eden riskler olarak beslenme tarzı, hareketsizlik gibi çeşitli bireysel davranışlar vurgulanmakta, bireylerin örneğin tuz, şeker gibi ‘riskli’ gıdaları tükettikleri için hastalandıkları ileri sürülmektedir. Bireysel davranışlar, her ne kadar önemli olsa da hastalıkları bireysel davranışların sonucuymuş gibi gösteren bu bireyci anlayış, hastalığa neden olan daha genel toplumsal nedenleri ve sağlığın toplumsal belirleyicilerini gizlemektedir. Aslında toplumsal, ekonomik ya da politik nedenlerden doğan sonuçlar kişilerin, bireysel olarak kendilerini suçlamalarını sağlamak, neo-liberalizmin amaçları açısından işlevseldir. Böylece bir yandan devletin sağlık harcamalarını azaltması meşrulaştırılacak, bir yandan da bireylerin sağlık alanında kendilerine biçilen tüketici rolünü benimsemeleri hızlandırılıp sağlık hizmetlerinin bireysel tüketimi arttırılacaktır.

Yapılan çalışmalar alt sınıflara mensup olanların üst sınıflara mensup olanlara oranla daha kısa ömürler yaşadıklarını ve daha çok hastalandıklarını göstermektedir. Toplumun en alt kesimindeki erkeklerin 25-65 yaş arasında ölme oranı, en üst kesimindekilerin bu yaş aralığında ölme oranından %40 daha fazladır (Mathers vd 1999:25).

Sağlığın ve hastalığın toplumdaki dağılımına bakıldığında dezavantajlı olan gruplar alt sınıflara mensup olanlar, kadınlar, az gelişmiş ülkelerde yaşayanlar, etnik azınlıklar, eğitim düzeyi düşük olanlardır.

“Türkiye’de sağlık politikaları, Cumhuriyet’in ilk yıllarında koruyucu sağlık hizmetleri ve salgın hastalıklarla mücadeleye odaklanmıştır. 1950-60 arasında sağlık hizmetleri ticarileşmeye başlamış, koruyucu sağlık hizmetlerinden çok tedavi edici hizmetlere odaklanılmış, buna ek olarak, artan kentleşmenin de etkisiyle sağlık hizmetleri kentlerde yoğunlaştığı için, sağlıkta kentsel-kırsal kesim arasındaki eşitsizlikler artmıştır. 1960’larda sağlık hizmetlerinin sosyalleştirilmesine çalışılmış, bu çaba sonucunda özellikle az gelişmiş bölgelerde çeşitli kazanımlar sağlanmış, ancak bu uygulama ulusal bir sağlık sistemi haline getirilememiştir. 1980’lerden itibaren, neo-liberal ekonomi politikalarının etkisiyle devlet, sağlık hizmetleri sağlayıcı rolünden vazgeçmeye başlamış, sağlık hizmetleri yerelleşmeye, özelleştirilmeye, taşeronlaştırılmaya ve metalaştırılmaya başlanmıştır. 1990’larda küresel düzeyde etkili olan yoksullukla mücadele stratejilerinin bir uzantısı olarak görülebilecek olan sağlıkta reform hareketleri, Türkiye’de de yankı bulmuş, çeşitli hükümetler tarafından Genel Sağlık Sigortası ve Aile Hekimliği Sistemi kurulmasına ilişkin kanun tasarıları hazırlanmış, ancak bu tasarılar yasalaşmamıştır. Bu tasarıların yasalaşması, 2000’lerde mümkün olmuş, uluslar arası kuruluşların Türkiye’deki sağlık sistemine yönelik piyasalaştırma vurgusu taşıyan önerileri doğrultusunda tasarlanan “Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde sağlık sistemi neo-liberal ekonomi politikalarına her açıdan uygun hale getirilmiştir” (Gönç-Şavran, 2010: 163-4).