HAVACILIK EMNİYETİ

Araştırmaların ve kaza soruşturmalarının sonuçları emniyeti en fazla tehdit eden sistem unsurunun insan olduğunu göstermektedir

Hatanın dört bileşeni; niyet (hedef yönelimi), eylem, sonuç ve bağlamdır.

Elin yanlışlıkla dokunup anahtar pozisyonunu değiştirmesinin engellenmesi için siviçlerin üstüne belirli bir çabayla açılabilen kapaklar konması ya da yazılımlarda hatalı komutlar verilmesini engellemek için “bunu yapmaya emin misiniz” gibi sorular eklenmesi risk azaltıcı önlemlere örnek olarak verilebilir.

Uçaklar; taksi, kalkış ve iniş aşamalarında iken ya da düz uçuşlar dışında 10.000 feet altındaki irtifalarda uçuşla ilgili olmayan konuşmaların yapılması ve kokpite başka birisinin girmesi yasaklanmıştır.

Kural temelli yanılgı hataları; karşılaşılan duruma özgü hafızada yer eden bir kural, tecrübe ya da prosedür doğru eşleştirilmiş fakat hafızadan çağrılan bilgiler yanlış hatırlanmıştır. Sonuçta duruma uygun olan fakat sorunu çözmeyen bir bilgi kullanıldığı için hedeften yine sapılmıştır.

Hata tiplerinin ayırt edici özellikleri göz önüne alındığında bilgi temelli hataların kontrol yöntemi Sınırlı bilişsel süreçler olarak adlandırılabilir.

Tasarımdan ya da çalışandan kaynaklanan hatalar: Çalışandan kaynaklanan hatalar bireysel olarak söz konusu havacılık çalışanının çeşitli bireysel faktörlerden kaynaklanarak yaptığı hatalardır.

Eylemde bulunma ya da bulunmama hataları: İstenmeyen sonucun ya da arzu edilen performanstan sapmanın bir eylem gerçekleştiği için ortaya çıkması ya da yapılması gereken bir eylemin yapılmadığı için ortaya çıkmasını ölçüt olarak kullanan bir sınıflamadır. Uygulama ve hafıza hataları sınıflandırması ile örtüşmektedir.

HFACS’in olumsuz yanları ise aşağıda sıralanmıştır:

Yoğun işgücü gerektiren çok sayıda detaylı ve nitelikli veri gerektirmektedir. Bunları her zaman elde etmek mümkün olmayabilir.

Kullanılabilir veri pek çok kazada olduğu gibi sınırlıdır ve pek çok kaza raporukapsamlı bir analiz için yeterli bilgi içermemektedir.

İnsan faktörleri bilgisi sınırlı kişilerin kullanması durumunda modelin uygulanmasında da hatalar ortaya çıkacaktır.

Model genellikle proaktif değil reaktif özellikler taşımaktadır. Eğer kazalar dışındaciddi sonuçları olmayan hata ve ihlaller için de uygulanırsa öneylemci (proaktif) özellikler kazanması mümkündür.

Kişiler arasında sınıflandırma standardının sağlanması güçtür.

Yaptırıma uğrama algılanan maliyetlere diğer seçenekler ise algılanan faydalara örnek olarak gösterilebilir.

İnsan emniyeti en fazla etkileyen sistem unsurudur. Bunun üç temel nedeni olduğu söylenebilir. Öncelikle havacılık sisteminde kullanılan her türlü donanımı (Örneğin uçaklar, pistler, seyrüsefer yardımcıları gibi), tasarlayan, üreten, kullanan ve denetimini yapanlar insanlardır. Bunların kullanılması, kaçınılmaz olarak farklı seviyelerde riskler yaratır. Riskleri azaltmak amacıyla her türlü düzeltici-önleyici tedbirleri (Örneğin prosedürler, düzenlemeler, kurallar, eğitimler) tasarlayıp üreten ve hayata geçirenler de yine insanlardır. Bu durumda insanların performansı (etkinlikleri ya da başarıları) azalırsa tasarım, üretim, kullanım ve önleme faaliyetlerinde istenmeyen olayların ortaya çıkması da kaçınılmaz olacaktır. Peki, insanların performansları her zaman istenen seviyede midir? İnsan performansı zaman içinde sabit kalabilir mi? Maalesef bu sorunun cevabı hayır olacaktır. İkinci neden bu insanların hata yapmalarının kaçınılmaz olduğudur. Üçüncü neden ise insanların çeşitli sebeplerle riskleri azaltmak için kullanılan kuralları, normları ihlal ettikleri, prosedürleri gerektiği gibi uygulamadıklarıdır. Doğru cevap B'dir.

Hatanın dört bileşeni; niyet (hedef yönelimi), eylem, sonuç ve bağlamdır. Doğru cevap C'dir.

Bilgi temelli yanılgılar insanlar için tamamen yeni olan durumlarda ortaya çıkarlar. Daha önceden hiç karşılaşılmamış, tecrübe edilmemiş, uzun süreli hafızada konuya ilişkin herhangi bir kural ya da prosedürün bulunamadığı, eğitimli olunmayan bir sorunla ya da durumla karşılaşıldığında yüksek bir bilinç düzeyine geçilerek eylemler bilgi temelli performans seviyesinde gerçekleşmeye başlar. Bu seviye hatalara son derece açıktır. Çünkü bu seviyedeki sonuçlar genellikle deneme-yanılma yoluyla elde edilir. Verilen örnek bilgi temelli bir yanılgı hatasıdır. Doğru cevap D'dir.

Uygulama (slips) ve hafıza hataları (lapses) beceri temelli performans seviyesinde gerçekleşmektedir. Eylemde niyet vardır ve doğrudur fakat bu amaca götürecek eylem beklendiği başarıyı gösterememiştir. Verilen örnek beceri temelli performans seviyesinde gerçekleşmiştir ve uygulama hatasıdır. Doğru cevap A'dır.

Hata yönetimi, hataları tamamen ortadan kaldırmayı değil, hataların ortaya çıkma olasılıklarını, miktarlarını ve etkilerini kabul edilebilir seviyelere indirebilmeyi amaçlar. Amaçları arasında hataların fark edilmesini sağlamak da bulunmaktadır. Yeni nesil hata yönetim yaklaşımları hatayı bir sebep değil, sonuç olarak görür. İşte bu nedenle yeni nesil hata ve emniyet yönetim yaklaşımları hataları kazalara sebep olan faktörler değil örgütteki hastalıkların ya da sorunların birer belirtisi (semptomu) olarak değerlendirmektedir. Yeni nesil hata yönetim yaklaşımlarının amacı sistem içinde çalışan personelin bireysel performansı yerine örgütün performansını artırmaktır. Hata yönetimindeki eski nesil yaklaşımlar, insanların hata yapabileceğini bir türlü kabullenememişler ve hatayı kazalara sebep olan birer faktör olarak görmüşlerdir. Doğru cevap E'dir.

Yeni nesil hata yönetim yaklaşımlarıyla ilgili verilen varsayım ve özelliklerin hepsi de doğrudur. Doğru cevap A'dır.

HFACS sisteminde son aşamadan başlayarak geriye gidildiğinde sorunun başlangıç noktası bulunabilir. D seçeneğinde bunun tam tersi ifade edilmiştir. Diğer ifadeler doğrudur. Doğru cevap D'dir.

HFACS hata sınıflandırma modelinde peynir dilimlerindeki delikler aslında farklı seviyelerde ortaya çıkan potansiyel tehlikelere (hazards) işaret etmektedir. Kaza, bu delikler birbirini karşılayacak hizaya geldiklerinde meydana gelir. Doğru cevap C'dir.

İhlallerde kural, düzenleme, prosedür ya da normlar bilindiği halde bunlardan bir sapma söz konusudur. Bununla birlikte kasıt içeriyor olsalar bile, terörizm dışında, ihlal eylemlerinde olumsuz sonuç alınması amaçlanmaz. Doğru cevap B'dir.

Havayolu işletmeleri, zamanında kalkış performansının artırılmasını hizmet kalitesinin dolayısıyla gelirlerin artırılması,
havaalanı uçak çevrim süresinin (turn around time) kısaltılmasını ise uçak verimliliğini artırarak maliyetlerin azaltılması için önemli görmektedir. Fakat tüm bunlar personel üzerinde önemli bir zaman baskısı yaratarak zaman alıcı işlemlerde kestirme yolların bulunup uygulanmasına neden olabilir. Burada havayolu işletmesinin karlılık amacı, emniyeti kabul edilebilir seviyede sürdürme amacıyla çelişmektedir. Doğru cevap E'dir.