Ameliyat Öncesi ve Sonrası Evde Yaşlı Bakımı

Evde bakım hizmeti; akut, kronik hastalığa sahip ya da engelli bireylere, yeni doğum yapan kadınlara, yenidoğana, sürekli yatan ya da günlük yaşamını sürdürmekte zorlanan ve yalnız yaşayan yaşlı bireye, büyük cerrahi müdahale yapılmış ve bu nedenle iyileşmesi zaman alan bireylere, psikiyatrik ya da mental sorunu olanlara, yaşlılığa bağlı son dönemde (terminal dönemde) olan yaşlı bireylere, kanser gibi son dönemde olan hastalara, diabetus mellitus gibi kronik hastalığı olan hastalara, diyalize giren hastalara ve cerrahi girişim geçiren hastalara taburculuk sonrasında verilmektedir

Bireyde ilaçla tedavi edilemeyen tıkanıklık, yaralanma, kanama ve şok gibi durumlarda ağrı ve acıyı azaltmak, bireyin yaşam kalitesini artırmak, yaşam süresini uzatmak amacıyla yapılan tedavi edici girişimlerdir.

Hastanın bir bölgesinde bir yaranın kapatılması ya da dikiş atılması gerektiğinde uygulanan işlem lokal anestezidir. Diş çekimi işleminde bölgesel anestezi uygulanması lokal anesteziye örnektir. Hastada bilinç kaybı oluşturan, adale gevşemesi sağlayan, refleks kaybının olduğu tüm organizmayı etkileyen işlem genel anestezidir.

Cerrahi girişimin bireyler üzerinde stres tepkisinin oluşması, enfeksiyona karşı direncin azalması, vasküler sistemin bozulması, organ fonksiyonlarının bozulması, beden imajının ve yaşam tarzının değişmesi gibi etkileri görülmektedir.

Girişimin büyüklüğü (açık kalp ameliyatı gibi),sağlık bakım ekibinin yeterliliği, evde bakım olanaklarının varlığı, ileri yaş, bireyin şişman ya da zayıf olması, hareketsiz yaşam, yetersiz beslenme, hormonal bozukluklar, hastanın psikolojik durumu, alkol ya da ilaç kullanımı, kronik hastalıkların varlığı, geçmişte cerrahi girişim deneyimi olumsuz deneyime sahip olma gibi faktörler cerrahi açıdan risk faktörleridir.

Yaşlanma ile birlikte kalbin ağırlığı artar, boyutları küçülür (Hipertansiyon ve kalp hastaları hariç), kalp hızı düşer, miyokard esnekliği azalır, kalbin pompalama yeteneği %1 azalır, periferik vasküler direnç artar, kan basıncı yükselir ve hipertansiyon (kan basıncının 140/90 mmHg üzerinde olması durumu) sorunu vardır. Buna bağlı yaşlı bireyler en az bir antihipertansif ilaç kullanmak durumundadırlar (Örneğin Norvax). Bu durum cerrahi öncesi mutlaka anestezist tarafından değerlendirilmelidir. Kalp kapakçıklarında kalınlaşma, venlerde dilatasyon, yüzeyel damarlarda belirginleşme nedeniyle halk arasında damar daralması olarak bilinen arterioskleroz, hipertansiyon, periferal damar hastalığı, kronik konjestif kalp yetmezliği, myokard enfarktüsü, aritmiler ve iletim bozuklukları yaşlılarda sık görülen kalp damar sistemi rahatsızlıklardır.

Yaşlanma ile birlikte akciğerlerde rezidüel volümde artma, vital kapasite azalma, silia sayısı ve hareketlerinde azalma, ventilasyonda bozulma, difüzyonda azalma, göğüs duvar sertliğinde artma, alveoler membranda kalınlaşma, bronşiyal epitel ve mukoz glandlarda dejenerasyon, anatomik ölü boşlukta artma, göğüs kafesinin boyutunda değişme ve esnekliğinde azalma nedeniyle derin soluk alma ve öksürme yeteneğinde azalma görülür. Bu değişikliğe bağlı olarak yaşlı bireylerde solunum güçlüğü, sekresyonları uzaklaştırmada güçlük çekme gözlenir. Ayrıca yaşlı hastalarda uzun yıllar sigara içmeye ya da astım gibi kronik bir hastalığa bağlı akciğer harabiyeti de görülebilir.

Yaşlanmaya bağlı diş çürümeleri ve kayıplarında artma, tat ve koku reseptörlerinde zayıflama, tükrük ve sindirim enzimlerinde azalma, özafagus hareketlerinde ve yutkunma organizasyonunda bozulma, mide mukozasında atrofi, mide boşalmasında hafif gecikme, mide asit salgısında azalma, ince bağırsak mukozası yüzey alanı ve boyunda kısalma (Ca+2 ve K+ emiliminde azalma), barsak mukozasında atrofi, mukozal bezlerde yapısal bozukluklar, hem sirküler hem de longitidunel kas tabakalarında hipertrofi (konstipasyon), karaciğer büyüklüğünde ve kan akımında azalma, karaciğerde kolesterol sentezinde artma, safra asidi sentezinde azalma (taş oluşumu riski), pankreasta yassılaşma, amilaz ve lipaz enzimlerinde hafif azalma (yağ emilimi bozukluğu riski) görülür.

Yaşlılarda, skolyoz, lordoz, kifoz gibi kas-iskelet sistemi sorunları sıklıkla görülür.
Skolyoz, omurganın göğüs ve bel bölgelerinde görülen yana doğru eğrilmesi durumudur.
Lordoz, beldeki normal çukurluğun yani omuriliğin içe doğru çökmesidir.
Kifoz, omurganın içe doğru eğik olması hali, yani kamburluk denilen yapısal bir bozukluktur.
Yaşlılığa bağlı kemik kitlesi ve kuvvetinde azalma, intervertebral disklerin bozulması ve sıkışması (boy kısalması), kemik yıkımı ve yapımı arasındaki dengede bozulma, kemik yapımında azalma, kemik mineral içeriğinde azalma, kas kitlesinde azalma, kas kuvvetinde azalma, kırık riskinde artma görülür. Kas-iskelet sistemi travmalarını ve düşmeleri önlemek için yaşlı hastaya pozisyon verilirken dikkat edilmeli, güvenli hastane ortamı sağlanmalı ve gerekliyse hasta için fizyoterapi desteği alınmalıdır. Kemik yoğunluğu azalmış olan hastalara kalsiyum ve D vitamininden zengin, dengeli bir diyet yanında demir ve kalsiyum preparatları kontrollü olarak verilmelidir.

Yaşlılığa bağlı insülin direncinde artma, insülin duyarlılığında azalma, glikoz duyarlılığının azalması, troid bezi fonksiyonlarında azalma, adrenal bezde hormonal reseptörlerin azalması, stresle baş etmede yetersizlik, vücut kitlesinde azalma, kaslarda yağ oranında artma görülür. En sık görülen hastalıklar diabetes mellitüs, troid fonksiyon bozukluğudur.

Yaşlılık nedeniyle gözde görmeyi sağlayan lenste elastikiyet azalır, kornea refleksi azalır, görme keskinliği azalır, gözyaşı azalır, irisin rengi solar, pupil uyumu gecikebilir. İç kulaktaki hücrelerde sertleşme ve atrofi, kulak salgısında artma, salyangozdaki ve korti organındaki bozulmaya bağlı denge ve işitme güçlüğü, yüksek frekanslı sesleri işitme yeteneğinde azalma, dildeki tat tomurcuklarında azalma, burun duyu hücrelerinde azalma görülür. Vücudun ısı düzenleyici mekanizması da bozulabilir, yaşlanmayla birlikte cilt altı yağdokusu azalacağından yaşlılarda vücuttan ısı kaybı daha hızlı olabilir. Yaşlılarda vücut ısısının yükseltilmesi için titreme geliştiğinde bu durum kalp adalesi için zararlı olabilir, titreme aynı zamanda vücudun oksijen ihtiyacını da arttıracağından kalbin iş yükünü artırır. Anestezinin her bireyde ısı düzenleme tepkisini değiştirme etkisi vardır. Bu etki yaşlılarda daha fazla ve daha uzun sürelidir. Ameliyat sırası ve sonrası dönemde boyunca hastanın vücut ısısı normal sınırlarda tutulmalı, ısı kayıpları önlenmeli ve ısı kaybı varsa hasta uygun şekilde ısıtılmalıdır. Hastanın gözlüğü ya da işitme cihazı olup olmadığı öğrenilmeli ve gerekirse kullanılması sağlanmalı. Periferal duyu hissi azaldığından damar yoluyla verilen sıvı gidişi izlenmeli ve hastanın pozisyonu iki saatte bir değiştirilmelidir.

Yaşlanmaya bağlı epidermiste incelme, deri pigment hücreleri sayısında azalma, deri altı yağ dokusunda azalma, cildin esnekliğinde kaybolma, ter bezleri fonksiyonunda azalma, kıllanmada azalma ve beyazlaşma görülür. Cildin kanlanmasında azalma, makrofaj sisteminde atrofi, oto-antikorlarda artma, yapısal glikoproteinlerde azalma, solunum sistemi fonksiyonlarında azalma nedeniyle parsiyel arteriyel oksijen basıncında ve vital kapasitede azalma gibi nedenler ameliyat sonrası yara iyileşmesini etkilemektedir. Ciltteki değişiklikler nedeniyle yaşlı hastanın vücut yüzeyi sık aralıklarla gözlenmelidir. Cilt temizliği yapılırken sabun, alkol ve sıcak su kullanmaktan kaçınılmalıdır. Sabun ve alkol deriyi kurutarak, bası yaralarının açılmasını kolaylaştırır. Ilık su ile temizlenip kurulandıktan sonra lanolinli kremlerle masaj yapılması ile cildin kuruması önlenir.

Yaşlanmayla birlikte immun sistem fonksiyonları baskılanır, immun yanıt azalır, bağışıklıkta rol oynayan antikorların ve T hücrelerinin önemli derecede azalmasına bağlı enfeksiyon riski artar. Yaşlı hastada vücut ısısı düşerse bu durum bağışıklık fonksiyonunu kötü yönde etkiler. Yaşlanmayla birlikte vücudun kendi dokularına karşı reaksiyon veren otoantikorların artmasına bağlı yaşlılarda otoimmün hastalık riski artar. Ameliyat öncesi dönemde endokardit riski, ağız, bağırsak, safra kesesi, akciğer ve ürolojik prosedürler ile kapak cerrahisi geçirecek yaşlı bireylere antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır. Ameliyat sonrası dönemde yaşlı hasta enfeksiyon belirti ve bulguları yönünden yakından izlenmeli, ziyaretçi kısıtlaması yapılmalıdır. Tipik bir enfeksiyon bulgusu olan vücut ısısı yüksekliği görülmeksizin bu hastalarda enfeksiyon gelişebileceği unutulmamalıdır.

Akciğer Enfeksiyonu (Pnömoni): Halk dilinde zatürre olarak bilinen bu enfeksiyon, yaşlı bireyler için yaşamsal tehdit oluşturmaktadır. Ameliyat sonrası akciğerlerde biriken sekresyonun atılamaması, sekresyonlarla birlikte mide içeriğinin solunum yollarına kaçması sonucu akciğer dokusu iltihaplanır, hastanın ateşi yükselir. Ameliyat sonrası dönemde ilk 48 saat içinde görülen yüksek ateş, titreme ve kalbin hızının artması enfeksiyonun habercisidir. Bu durumda hastaya hemen antibiyotik başlanır, sıvı-elektrolit dengesini düzenlemek için damar yolu açılır ve sıvı desteği sağlanır. Hastanın aralıklı oksijen alması sağlanmalıdır. Sekresyonların drenaji için bol sıvı ve ekspektoran ilaçlar verilmelidir. Buhar tedavisi ve postural drenaj uygunsa yapılmalıdır. Diyeti bol protein içermelidir. Yaşlının istirihati sağlanmalıdır. Vital bulguları düzenli kontrol edilmelidir.

Akciğer Embolisi: Özellikle uzun süren kırık ameliyatlarından sonra sık görülen komplikasyondur. Kırık nedeniyle kemik yapının bozularak dolaşıma katılması, kümeleşerek ven duvarlarında pıhtı oluşturması ve bu pıhtının koparak pulmoner arter dallarını
tıkanması ve akciğer dokusunun hasarı ile birlikte oluşan ciddi bir durumdur. Acil bakımı gerektirir. Bu nedenle yaşlı hastalara cerrahi sonrası dönemde kan sulandırıcı olarak bilinen antikoagülan ilaç tedavisine başlanır. Yaşlı birey ani hareketlerden korunur. Asla yalnız bırakılmaz. Kabız olması önlenir. Böylece valsalva manevrası kullanımı engellenir. Böylece kabızlığa bağlı aşırı ıkınma ile solunum ve kalp üzerine oluşacak basınç önlenmiş olur.

Ameliyattan sonraki 5. günde ortaya çıkar. Ameliyat öncesi dönemde uygun cilt temizliğinin yapılmaması, ameliyat esnasında kullanılan malzemelerin kontamine olması, ameliyat sonrası dönemde yara enfeksiyonuna yol açabilir. Yara enfeksiyonunda ateşin yanı sıra; halsizlik, bitkinlik, nabızda ve solunumda artma görülür. Bu konu yaşlı bireyler için çok sık karşılaşılan bir sorundur.

Yara yeri açılması, ameliyat yarasının birleşim yerinde bir açıklık olmasıdır. Eviserasyon; beden içindeki organın insizyon yerinden dışarı çıkmasıdır. Yara açılması ve eviserasyon kronik hastalığı olan (diyabet vb), beslenmesi bozuk, çok zayıf ve
şişman hastalarda daha sık görülür. Yara açılması ve eviserasyonda yara açılmasına neden olan faktörlerin yanı sıra ameliyatta yaranın uygun şekilde kapatılmaması ve aşırı öksürük, hapşırma, kusma, ıkınma nedeni ile dikişlerin çok fazla gerilmesi de rol oynar. Yara açılması ve eviserasyon ameliyattan sonra her zaman görülse de sıklıkla ameliyat sonrası yaranın en zayıf olduğu 6. ve 7. günlerde gelişir. Yara açılmasını ve eviserasyonu önlemek için hasta öksürürken insizyon bölgesi desteklenir. Eviserasyon geliştiğinde hemşirenin yapacağı ilk işlem serum fizyolojik ıslatılmış steril kompresle dışarı çıkmış olan organın üzerini örtmek ve doktora haber vermektir. Acil olarak yaşlı bireyin veya hastanın yeniden ameliyat olması gerekebilir.

Yara bakımına yönelik uygulamalar şu şekildedir;

• Bakımın başlangıcında genel bir yara değerlendirilmesi yapılmalıdır, her ziyarette kontrol edilmelidir.

• Yara bakımı pansumanın çıkarılması, yaranın temizlenmesi ya da debritmanının yapılması, yaranın gözlenmesi, kendi kendine bakım için eğitim verilmesi ve uygulamanın öğretilmesi aşamalarını kapsamalıdır. Eğitim içeriğinde yara yeri enfeksiyon belirtileri, yara yeri açılması gibi komplikasyonlar yer almalıdır.

• Pansuman değiştirilirken aseptik tekniklere uyulmalıdır.

• Uygun pansuman seçimi gereklidir. İdeal bir pansuman; eksuda ile nemli ortam oluşturmalı, toksik kimyasal madde içermemeli, iyileşme için gerekli sıcaklığı sağlamalı, sık sık gereksiz pansuman değişimine yol açarak rahatsızlık vermemelidir.

• Yara temizliğinde içilebilen musluk suyu, distile, şişe suyu ya da soğutulmuş su kullanılabilir.

• Hastanın değerlendirilmesi yapılırken iyileşmeyi geciktirebilecek diğer hastalıkları göz önünde bulundurulmalıdır.

• Yazılı gözlemleri desteklemek için yaranın fotoğrafları çekilerek kullanılmalıdır. Fotoğraf çekilmeden önce izin belgesi olarak hastadan yazılı hasta onayı alınmalı ve saklanmalıdır.

• Yara bakımı malzemelerinin evde güvenli şekilde saklanması sağlanmalıdır.

• Hastada yeterli beslenme ve hidrasyon sağlanmalıdır.

• Ameliyat sonrası duş almanın yara iyileşmesi ve enfeksiyona etkisi bulunmamaktadır; hastanın iyi hissetmesine ve gevşemesine yardımcı olur.

1. Semptomatik üriner sistem enfeksiyonu: Yaşlılarda semptomatik alt üriner sistem enfeksiyonlarında ateş görülmez; sistit olgularında dizüri, sıkışma hissi, sık idrara çıkma yakınmaları görülebilir. Üst üriner sistem enfeksiyonlarına ise ateş yüksekliği ve hemodinamik değişiklikler eşlik etmektedir.
2. Asemptomatik üriner sistem enfeksiyonu: Asemptomatik bakteriüri sıklığı kadınlarda ve erkeklerde yaşla birlikte artmakta olup kadınlarda %20, erkeklerde %10 oranlarında görülmektedir. Semptomları yoksa asemptomatik bakteriürinin tedavi edilmesi önerilmemektedir.
3. Bakteremik üriner sistem enfeksiyonu: Üriner sistem enfeksiyonlarının klasik semptom ve bulguları yaşlılarda görünmemekte, atipik seyredebilmekte olup yaşlılar deliryum, halsizlik gibi şikayetlerle hastaneye başvurmaktadırlar.

Cerrahi sonrası evde bakımda ve izlemde solunum sisteminin fonksiyonel devamı ve enfeksiyonların önlenebilmesi önem taşımaktadır. Evde bakımda solunum yolu enfeksiyonları için hastaların bulundukları çevre, aile ve hastanın başa çıkabilme durumu kapsamlı olarak değerlendirilir. Hastanın nebulizer, inhaler gibi araçların kullanımı, hijyen, solunum-öksürük egzersizleri, oksijen tedavisi, uygun beslenme, aile eğitimi ve sağlık ekibi işbirliği evde bakım yönetiminde dikkat edilmesi gereken konulardır.