AFET TIBBI VE YÖNETİM İLKELERİ

Afet gibi ruhsal travmatik yaşantılar sonrası en sık ortaya çıkan psikiyatrik bozukluklardan biri Travma Sonrası Stres Bozukluğudur (TSSB). TSSB yaygınlığına dair yapılan birçok çalışmada farklı oranlar bulunmaktadır. TSSB’nin ortaya çıkmasını, kronikleşmesini veya iyileşmesini etkileyen faktörler ise 3 grup altında değerlendirilmektedir: 1. Kişilik özellikleri, geçmiş travmatik yaşantılar, cinsiyet, yaş vb. gibi travma öncesi etkenler, 2. Acil durum ve afetin türü, şiddeti, maruz kalma süresi, kayıplar vb. gibi olaya bağlı etkenler, 3. Travmatik yaşantı sonrasında kişinin başaçıkma stratejileri, çevresel faktörler ve sosyal destek vb. gibi travma sonrası etkenler.

Travma Sonrası Stres Bozukluğu en yalın ifadeyle, ruhsal travmatik bir olayın ardından gelişen bir tablo olmakla birlikte, her ruhsal travmatik olayın ardından TSSB gelişmeyebileceğini vurgulamak gerekir. TSSB belirtileri 4 grupta toplanabilir. Bunlar Yeniden yaşantılama, kaçınma, uyarılmışlık ile genel tepkisizlik (küntleşme) belirtileridir. Bu belirtiler uygulamaya ve anlamaya dönük olması amacıyla örneklerle açıklanacaktır. Yeniden yaşantılama: Afeti yaşayan kişinin zamansız ve aniden olayla ilgili bir anıyı anımsaması, bu olayla ilgili rüya/ kabus görmesi, olayı adeta yeniden yaşıyormuş gibi hissetme, olayı hatırlatan durum, yer, nesne vb. karşısında titreme, çarpıntı gibi fiziksel belirtiler yaşaması ve bunlardan sıkıntı duyması yeniden yaşantılama olarak değerlendirilmektedir. Örnek olarak, afetin ardından insanların bağırarak kaçıştığı bir rüya görmek ve bu rüyadan sıkıntı duymak verilebilir. Kaçınma: Bazen kişiler acil durum ve afeti hatırlatan yer, ses, duygu, düşünce, kişi vb. ile karşılaştıklarında o denli sıkıntı ve korkuyaşayabilirler ki, bu sıkıntıyı yaşamamak bu yer, kişi duygu, düşünce vb. den kaçınabilirler. Bu belirtiler kaçınma belirtileridir. Örneğin, deprem sonrasında bir kişinin binanın yıkıldığı bölgeden geçmemek için yolu uzatarak aşağı mahalleden gitmesi, afetle ilgili kimseyle hiçbirşeyi konuşmayı istememesi gibi. Uyarılmışlık: Bir diğer belirti grubu da uyarılmışlık belirtileridir. Aşırı uyarılmış kişiler, uykuya dalma ve sürdürmede güçlük çekebilir, uykudan sıçrayarak uyanabilirler. Farkında olarak ya da olmadan tehlikelere karşı alarm halindedirler. Travmatik olayı hatırlatan herhangi bir hatırlatıcı karşısında irkilme, sıçrama, kaçma gibi ani hareketler gelişebilir, çabuk öfkelenip parlayabilirler. Örneğin daha önce bir bombalanma olayını yaşamış bir kişi, bir balonun sesine, telefon çalmasına sanki bomba patlıyormuş gibi tepki gösterebilir. Genel tepkisizlik: Genel tepkisizlik/küntleşme ise duygularını hissedebilme becerisinin azalması, önceden ilgi duyulan şeylere karşı ilgi kaybı ve isteksizlik olarak belirtilebilir. Örnek olarak bir kişinin birçok akrabasını selde kaybetmesinin ardından bir üzüntü duyumsayamaması gösterilebilir.

Yukarıda bahsedilen bu belirtilerin TSSB olarak değerlendirilebilmesi için acil durum veya afetin ardından en az 30 gün geçmiş olması gerekmektedir. Afetin ardından ilk 30 gün içinde bu belirtiler ortaya çıkmışsa ve dissosiyatif belirtiler (afallama, kopup gitme vb.) eşlik ediyorsa akut stres bozukluğu belirtileri akla getirilmelidir. Bu belirtilerin hiçbiri tek başına bir “hastalık” veya “bozukluk” olarak tanımlanamaz. Bu belirtilerin acil durum ve afetlerin ardından ortaya çıkabileceği bilinmeli, belirtiler tanınmalı ve uzman sağlık ekiplerine mutlaka sevk ve yönlendirme yapılmalıdır.

Zarar Vermemek: İnsani yardımın amacı her ne kadar insanların acı ve ızdırabını dindirme çabasını içerse de, bu yardımlar zaman zaman görünen veya görünmeyen zararlara neden olabilir. Öncelikle insani yardımın bölgenin dilsel, dinsel, kültürel değerlerine uygun şekilde planlanması ve uygulanması gerekir. Yardım çalışanının, kendi değer yargılarından bağımsız olarak her ne koşulda olursa olsun bu değerlere saygı göstermesi gerekir. İnsan Haklarına Saygı Duymak: Afet yönetimi döngüsündeki tüm faaliyetlerde olduğu gibi psikososyal müdahalelerde de politik, etnik vb. bir ayrım gözetmeksizin, herhangi bir taraf tutmaksızın, insanların onurlu biçimde yaşamlarını sürdürebilecekleri asgari koşullar yerine getirilmelidir. Afetin yol açtığı zorluklardan ve insan onuru ile bağdaşmayan uygulamalardan, şiddet ve tehditten kaynaklanan psikolojik tehlikelerden korunma sağlanmalıdır. Afetin yol açtığı zararların yanısıra, şiddet, istismar, işkence, kötüye kullanım maruziyetine yol açacak riskler psikososyal açıdan ele alınmalıdır. Güçlendirme: Afetle birlikte yaşamları değişen kişiler “afet mağduru / ya da afet kurbanı” değil, hayatta kalan, aktif ve güçlü kişiler olarak görülmelidir. Psikososyal müdahaleler bu güçlendirme prensibine uygun şekilde yürütülmelidir. Toplum Katılımı: Toplumdaki bireylerin, ailelerin hızla toplumun insani yardım faaliyetlerinde aktif şekilde yer almalarında, gönüllü olmalarında, karar alma mekanizmalarına aktif olarak katılımlarını sağlamak, bu yolla bireylerin hızla toparlanma becerisini ve kontrol hissini artırmak, kendi kendine yardım etme becerilerini kazanmalarına da katkı sağlamak hedeflenir. Toplumun katılımını sağlamak için psikososyal uygulayıcıların toplumun rutini ve afet öncesi yaşantısıyla ilgili detaylı bilgiye sahip olması gerekir. Örneğin bir barınma kampında kadınlar afet öncesinde günlük olarak yemek yapma işlevini sürdürüyorsa ve afetin ardından bu işlevlerini yerine getiremediklerine dair bir ihtiyaç tespit edildiyse, kadınların katılımıyla ortak pişirme alanlarının organize edilmesi, pişmiş yemek dağıtmak yerine gıda malzemesini vererek ortak kullanılacak mutfaklarda yemek pişirmeleri sağlanabilir. Böylelikle toparlanma için harekete geçmeleri ve kendi yaşamlarını kontrol etmeleri, normal aktivitelerine geri dönüşleri yoluyla psikososyal iyilik haline katkı sağlanabilir.

Ülkemizde acil ve afet hallerinde psikososyal destek faaliyetlerinin koordine edilmesinden sorumlu kurum Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı’dır, ancak psikososyal destek faaliyetlerini işbirliği ve koordinasyon içinde yürütmesi beklenen birçok destek kurum yer almaktadır. Bu kurumlar arasında Sağlık Bakanlığı, Milli Eğitim Bakanlığı, Gençlik ve Spor Bakanlığı, Diyanet İşleri Başkanlığı, Türk Kızılayı, yerel sivil toplum kuruluşları ve üniversiteler yer almaktadır.

AFETLERDE PSİKOSOSYAL MÜDAHALE: Psikososyal destek acil durum ve afete maruz kalan kişilerin olayın ardından hızla toparlanma becerilerini artırmaya, yaşadıkları stres tepkilerini azaltmaya yönelik bir dizi faaliyeti ve bu faaliyetlerin yanısıra afete müdahalenin her aşamasında edinilmesi gereken bir bakış açısını da ifade etmektedir. Psikososyal destek faaliyetleri şunlardır: Psikososyal Müdahalenin Temel Prensipleri, Hazırlık ve Koordinasyon, İhtiyaç ve Kaynak Analizi, Psikolojik İlkyardım (PİY), Bilgilendirme / Psikoeğitim, Psikolojik Triyaj, Sevk, Yönlendirme ve Takip, Özel Gereksinimi Olan Gruplar.

Afetlerde psikolojik tariyajda kullanılmak üzere Schreiber (2012) tarafından önerilen PsySTART modelinde aşağıdaki riskli durumlar tespit edildiğinde kişiler hızlı ve öncelikli şekilde ruh sağlığı uzmanlarına yönlendirilmelidir. Buna göre: 1. Kişinin kendisi ve çevresindekilere zarar verme riski varsa (intihar, kendine zarar verme, başkasına saldırma vb. gibi) hiç zaman kaybetmeden acil servislere ve ruh sağlığı uzmanlarına sevk edilmesi gereken yüksek risk grubudur. 2. Çok yüksek kaygı/korku, doğrudan fiziksel bütünlüğünün tehlikede olması, diğer kişilerin ölümüne tanık olma, aile üyeleri veya evcil hayvanın ölümü, kendisinde veya ailesinde afetle doğrudan ilgili bir hastalığın/yaralanmanın olması, enkazda bir süre sıkışıp kalma veya geç kurtarılma öyküsü, aile üyeleri içinde kayıp ya da ulaşılamayan birinin olması ve yalnız kalan bir çocuk olması durumlarından herhangi birinin varlığında bu kişiler hızla ruh sağlığı uzmanlarıyla temasa geçerek yönlendirilmesi gereken riskli grubu oluşturmaktadır. 3. Afet nedeniyle evi oturulamaz durumda olanlar, afet nedeniyle ailesiyle ayrı kalanlar, daha önce psikolojik destek almış ve afet yaşama deneyimi olanlarsa düşük risk grubunda yer almaktadır.

Yardım çalışanlarının afet gibi zorlayıcı ortamlarda karşılaştıkları birçok farklı stres kaynağı olabilir: •Afet ortamında uzun süre çalışmak, •Ölüm ve yaralanma riski olan bir iş yapmak, •Duygusal yükün ağır olması, •Çok rahatsız edici manzaralara şahit olmak, •Zaman baskısı, •Aşırı sorumluluk yüklenmek, •Görevle baş edemediğini hissetmek, •Fiziksel olarak oldukça zorlu ve yetersiz bir ortamda çalışmak, •Deneyim eksikliği, •Yetersiz ödüllendirme, •Temel ihtiyaçlardan ve sosyal destek sisteminden (aile, eş, çocuklar gibi) uzakta olmak, •Haksızlığa uğrama, •Oluşabilecek diğer tehlike ve risklerle karşı karşıya kalmak (kimyasal tehlikeler gibi). Yardım çalışanlarında görülen psikolojik belirtiler İkincil travmatik stres, şefkat (eşduyum) yorgunluğu, dolaylı (vekaleten) travmatizasyon gibi farklı terimlerle ifade edilmektedir. Yardım çalışanlarında bu bölümün ilk kısımda aktarılan fiziksel, duygusal, bilişsel, davranışsal ve sosyal travmatik stres belirtilerine ek olarak aşağıdaki stres tepkileri görülebilir: •Kendini adama,•Kendi sağlığı pahasına zor durumdakilere destek sağlama, •Kronik yorgunluk, •Yetersizlik, suçluluk ve üzüntü duyma, •Aşırı duyarlılık veya aşırı duyarsızlık, •Afetten etkilenenlerle özdeşim kurma, •Afetten etkilenenlerle kendini kıyaslama, •Tükenmişlik, •İçe kapanma, kendini soyutlama gibi.

Bilişsel Belirtiler
Özellikle dikkat sorunları, hafızada gerileme, konsantrasyon sıkıntıları gibi belirtiler gözlemlenebilir. Bu belirtiler afetin ardından kısa sürede
ortaya çıkabileceği gibi uzun dönemde de ortaya çıkabilmektedir. Doğru cevap E'dir.

Toplumda farkedilir düzeyde ortaya çıkan bu belirtiler duygusal, fiziksel, davranışsal-sosyal ve bilişsel belirtilerdir. Doğru cevap B'dir.

Afeti yaşayan kişinin zamansız ve aniden olayla ilgili bir anıyı anımsaması, bu olayla ilgili rüya/ kabus görmesi, olayı adeta yeniden yaşıyormuş gibi hissetme, olayı hatırlatan durum, yer, nesne vb. karşısında titreme, çarpıntı gibi fiziksel belirtiler yaşaması ve bunlardan sıkıntı duyması yeniden yaşantılama olarak değerlendirilmektedir. Doğru cevap C'dir.

Genel tepkisizlik/küntleşme ise duygularını hissedebilme becerisinin azalması, önceden ilgi duyulan şeylere karşı ilgi kaybı ve isteksizlik olarak
belirtilebilir. Örnek olarak bir kişinin birçok akrabasını selde kaybetmesinin ardından bir üzüntü duyumsayamaması gösterilebilir. Doğru cevap D'dir.

Ekonomik destek psikolojik süreçlerdeki dikkat edilmesi gereken etik ilkeler arasında yer almaz. Doğru cevap A'dır.

PİY uygulayıcılarına tavsiye edilenler ve edilmeyenlere şunlar örnek verilebilir:
Tavsiye edilenler 
Dürüst, açık ve güvenilir olun
Kendi din, önyargı, görüş ve düşüncelerinizi farkedin ve bir kenara bırakın 
Kişilerin mahremiyetine özen gösterin 
Kültürel ve geleneksel dinamikleri farkedin ve bunları önemseyin. Doğru cevap B'dir.

Psikolojik triyaj kişilerin 3 açıdan hızlıca ön değerlendirilmesiyle başlar:
• Dış görünüm,
• Davranış,
• Konuşma. Doğru cevap C'dir.

Afet nedeniyle evi oturulamaz durumda olanlar, afet nedeniyle ailesiyle ayrı kalanlar, daha önce psikolojik destek almış ve afet yaşama deneyimi olanlarsa düşük risk grubunda yer almaktadır. Doğru cevap A'dır.

Çocukların afetin zorluklarına nasıl tepki göstereceği yaşlarına ve gelişim dönemlerine göre değişiklik gösterir. Doğru cevap D'dir.

Yardım çalışanlarında bu bölümün ilk kısımda aktarılan fiziksel, duygusal, bilişsel, davranışsal ve sosyal travmatik stres belirtilerine ek olarak aşağıdaki stres tepkileri görülebilir:
• Kendini adama,
• Kendi sağlığı pahasına zor durumdakilere destek sağlama,
• Kronik yorgunluk,
• Yetersizlik, suçluluk ve üzüntü duyma,
• Aşırı duyarlılık veya aşırı duyarsızlık,
• Afetten etkilenenlerle özdeşim kurma,
• Afetten etkilenenlerle kendini kıyaslama,
• Tükenmişlik,
• İçe kapanma, kendini soyutlama gibi. Doğru cevap E'dir.